陕西省安全生产委员会办公室关于西安“9·10”重大建筑施工坍塌事故和西安“11·14”液化石油气泄露爆炸重大安全事故调查处理情况的通报

各设区市安全生产委员会，省安委会相关成员单位：

2011年9月10日上午8时20分许，在位于西安市未央路凯玄大厦建筑施工现场，因脚手架架体整体突然坍塌，致使正在该大厦东立面整体提升脚手架上进行降架和外墙面贴面砖施工及清洁的12名作业人员，自19层高处坠落，造成10人死亡、2人受伤，直接经济损失约890万元。

2011年11月14日7时37分，位于西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业园太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层的个体餐饮商铺，因钢瓶液化气发生泄漏引发爆炸，造成11人死亡、31人受伤、12间商铺（约1500平方米）及53台车辆不同程度受损，直接经济损失约990万元。

事故发生后，在全力做好应急处置和善后工作的同时，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《陕西省安全生产条例》有关规定，经省政府同意，分别成立了省政府西安“9?10” 重大建筑坍塌施工事故调查组和省政府西安“11?14”液化石油气泄露爆炸重大安全事故调查组，并按规定邀请省、市检察机关参加。

事故调查组按照“四不放过”的原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求，对两起事故分别进行了全面细致的调查。通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查清了事故原因，界定了事故性质，区分了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施。分别经事故调查组全体会议讨论，形成并向省政府和国务院安委办提交了上述两起事故调查报告。

事故调查报告经国务院安委会审核同意和省政府2012年2月27日第4次常务会议研究同意结案。根据有关规定和省政府领导指示精神，现将有关情况通报如下：

一、西安“9?10”重大建筑施工坍塌事故

（一）事故简要情况

2011年9月10日上午8时20分许，在西安市未央路凯玄大厦建筑施工现场，位于大厦东立面19层高处的附着式升降脚手架东侧偏南共4个机位、长度约22米、高度14米的架体发生局部整体坍塌，致使正在该脚手架上进行降架和外墙面装饰清洁的12名作业人员，随架体坠落至室外地面，造成10人死亡（现场死亡7人，经医院全力抢救无效死亡3人）。

（二）事故相关责任单位情况

凯玄大厦建设单位是西安凯玄实业有限公司（西安市莲湖区北关街道办事处北关村一组），行政关系隶属西安莲湖区管辖，项目建设为集体土地，该土地位于西安市未央区行政区划范围内，属城市“飞地”。2007年10月西安市政府将该区域划入大明宫遗址区保护改造区划，由西安曲江大明宫遗址区保护改造办公室按曲江新区管委会的职能和权限进行管理；设计单位是西安市城市规划设计研究院。

施工总承包单位是陕西建工集团第十一建筑工程有限公司，该公司具有国家房屋建筑工程施工总承包壹级资质，具体施工和劳务分包单位是陕西新中建建筑劳务有限责任公司（无资质证书，属个体公司）。

监理单位是陕西建设监理有限公司，该公司具有国家房屋建筑工程监理甲级资质。

附着式整体提升脚手架出租方为深圳特辰科技有限公司（后经查实属不法人员何斌宏个人盗用该公司名义私刻假公章、签订假合同、出租假设备所为）。

（三）事故原因

1、事故直接原因

经调查分析认定，此次事故发生的直接原因是：脚手架升降操作人员在未悬挂好电动葫芦吊钩和撤出架体上施工人员的情况下违规拆除定位承力构件、违规进行脚手架降架作业所致。

2、事故间接原因

陕西新中建建筑劳务有限责任公司无资质违规承揽承包凯玄大厦建设工程并组织施工，对施工现场缺乏严密组织和有效管理，是事故发生的主要原因。

陕西建设监理有限公司，对凯玄大厦外墙装饰和脚手架升降作业等危险性较大工程和工艺，未按规定进行旁站等强制性监理，是事故发生的主要原因。

陕西建工集团第十一建筑工程有限公司，未依法履行施工总承包单位安全职责，将工程分包给无专业资质的单位，对施工现场统一监督、检查、验收、协调不到位，是事故发生的重要原因。

西安凯玄实业有限公司（西安市莲湖区北关村一组）在凯玄大厦项目建设过程中，未完全取得建设工程相关手续违规进行项目建设，是事故发生的次要原因。

西安曲江大明宫遗址区保护改造办公室及西安市城改、规划和城市综合执法等部门，依法履行监管职责不到位，是事故发生的原因之一。

事故发生前包括西安市在内的陕西关中地区连续10余天降雨，事发当天西安市天气仍然是中到大雨，脚手架因受长时间雨淋而超重超载，也是事故发生的客观原因。

（四）事故性质

经调查认定，西安“9?10”重大建筑施工坍塌事故为生产安全责任事故。

（五）事故责任认定及处理

1、事故责任人及处理

（1）移送司法机关依法追究其法律责任人员

陕西新中建建筑劳务有限责任公司聘用的凯玄大厦施工项目部架子工领班梁涛、架子工严小松、外架作业负责人吴昌平、外墙装饰作业负责人李太和、项目部安全负责人郭大安、项目部生产技术负责人杜祥勇、项目部总负责人范政，陕西建设监理有限公司凯玄大厦监理项目部总监代表田宏斌，凯玄大厦项目附着式升降脚手架实际出租人何斌宏，西安市莲湖区北关村一组副组长、凯玄大厦建设单位现场负责人王顺民等9人对事故发生负有主要、重要责任。移送司法机关依法追究其法律责任。

陕西新中建建筑劳务有限责任公司聘用的凯玄大厦施工项目部架子工严小松对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究其法律责任。

（2）给予行政处罚及行政处分人员

西安市莲湖区北关村一组组长、凯玄大厦实业有限公司董事长杨长安，陕西新中建建筑劳务有限责任公司凯玄大厦施工项目部经理任仲平，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司第四分公司经理、凯玄大厦项目施工管理单位负责人罗建斌，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司市场一部部长、凯玄大厦施工项目部经理徐枫，陕西建工集团第十一建筑工程有限公司安全管理部副部长（主持工作）景旬祥、主管安全生产副总经理黄光裕、总经理黄永根、董事长兼党委书记徐捷，陕西建设监理有限公司凯玄大厦监理项目部总监郭和平，西安曲江新区管理委员会大明宫遗址区保护改造办公室建设局局长但华喜、大明宫遗址区保护改造办公室主管城建工作副主任张建功，西安曲江新区管理委员会副主任、党工委副书记杨书民等12人对事故发生分别负有主要领导、分管领导及管理责任，分别给予其行政警告、行政记过、行政记大过、行政降级、撤职和吊销个人相关资质、经济处罚等处理。

2、事故责任单位及处理

（1）陕西新中建建筑劳务有限责任公司。违规承揽承包凯玄大厦建设工程并组织施工，对施工现场缺乏严密组织和有效管理，是事故直接和主要责任单位。由省工商行政管理部门依法吊销其营业执照。

（2）陕西建工集团第十一建筑工程有限公司。未依法履行施工总承包单位安全职责，对现场统一监督、检查、验收、协调不到位，对事故的发生负有一定责任。暂扣其安全生产许可证6个月，给予80万元的经济处罚，责成其向陕西建工集团做出深刻书面检查。

（3）陕西建设监理有限公司。对施工现场安全监理不严，对凯玄大厦外墙装饰和脚手架升降作业等危险性较大工程和工艺，监理人员未按规定进行旁站，对事故的发生负有监理不到位责任。将其监理资质由甲级降为乙级，给予其30万元经济处罚。

（4）西安凯玄实业有限公司（西安市莲湖区北关村一组）。在凯玄大厦项目建设过程中，没有严格执行工程建设招投标等项目管理基本程序，在未完全取得建设工程相关手续情况下，违规进行项目建设，对事故的发生负有一定责任。对其予以经济处罚。

（5）深圳市特辰科技有限公司。对派驻西安管理部的工作人员管理不严，使不法人员盗用公司名义制作假公章、伪造假合同、出租假设备（脚手架）的违法行为得以实现，对事故的发生负有一定的关联责任。责成其向省建设行政主管部门作出书面检查，由省建设行政主管部门对其法人代表进行约谈。

（6）西安曲江新区管理委员会。受西安市建委委托对大明宫遗址区保护改造区划内建筑施工安全监督管理不到位，对事故的发生负有监管不到位责任。责成其向西安市人民政府做出书面检查。

（7）西安市规划局、西安市城市管理综合行政执法局、西安市城中村改造办公室依法履行监管职责不到位。由西安市人民政府依法依规对上述单位进行处理。

责成陕西建工集团向省国有资产监督管理委员会作出书面检查。责成西安市人民政府向省人民政府作出书面检查。

二、西安“11?14”液化石油气泄露爆炸重大安全事故

（一）事故简要情况

2011年11月14日7时37分许，位于西安市高新区太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层的樊家腊汁肉夹馍个体餐饮商铺员工，在营业准备阶段打开店铺电灯及厨房操作间加热电炉开关后遇到门外公共通道及库房门口钢瓶液化气发生泄漏的混合石油液化气体，导致泄漏液化气遇电器火源引发爆炸，造成该店员工、过往行人及在附近公交车站候车人员11人死亡、31人受伤、12间商铺（约1500平方米）及53台车辆不同程度受损。 

（二）事故相关责任单位情况

1、樊家腊汁肉夹馍科创路店。该店位于太白路与科创路十字西南角嘉天国际大厦 1#楼一层10101室，为西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司品牌加盟店，属个体工商户。

2、非法液化气经营、配送点（北方液化气公司）。位于西安市新城区八府庄北路西安顺达胶鞋厂租赁房屋内，2011年10月，搬至该路段原西安水泥制管厂内，先后盗用西安陇海液化气站、西安华山液化气储灌站及北方液化气公司名义，非法从事钢瓶液化气的储存、经营活动。“11?14”爆炸事故中，发生泄漏的液化气钢瓶正是由该站点于2011年11月13日向樊家肉夹馍科创路店提供的。

3、西安嘉天物业管理有限公司。该公司具备物业服务企业资质，与嘉天国际大厦建设单位嘉天实业有限公司签订《物业服务合同》，按约定对该大厦1#、2#、3#楼进行物业管理（樊家肉夹馍科创路店物业由该公司负责管理）。

4、西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司。成立于1997年5月，公司类型为有限责任公司，经营范围为餐饮、食品等。是樊家腊汁肉夹馍科创路店的加盟经营总店。

（三）事故原因

1、事故直接原因

樊家肉夹馍科创路店违法使用的3#钢瓶液相阀未完全关闭，致使钢瓶内液化气发生泄漏，且泄漏地点处于楼道封闭状态，泄漏液化气与空气混合后，遇电灯、加热电炉等电器火源引发爆炸，是导致事故发生的直接原因。

2、事故间接原因

樊家腊汁肉夹馍科创路店安全意识淡薄，安全责任不落实，自2010年3月开始营业后，即在高层建筑及人员密集场所内违法使用钢瓶液化气，在液化气使用过程中未建立液化气安全使用制度，未指定专人进行管理，没有对员工进行必要的操作及安全常识培训，导致液化气泄漏及应急处置不当，是造成事故发生的主要原因。

液化气经营、配送点郑卫卫、郑娟娟及相关聘用人员，不具备燃气从业资格，盗用其他经营单位名称，使用超过检验期限及报废的液化气钢瓶，擅自从事液化气非法经营活动，违法向禁止使用钢瓶液化气的樊家肉夹馍科创路店配送安装检验标识不清、存在重大安全隐患的液化气钢瓶，致使发生泄漏引发爆炸，是造成事故发生的主要原因。

西安嘉天物业管理有限公司没有认真履行协助有关部门进行安全管理的职责， 在2011年10月20日公安雁塔分局电子城派出所民警高鹏向樊家肉夹馍科创路店下达《责令改正通知书》后，没有及时采取有效措施督促该店进行整改，致使安全隐患未能及时消除，是造成事故发生的重要原因。

西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司没有认真履行合同条款，对加盟店安全管理不到位，未及时制止樊家肉夹馍科创路店违法使用钢瓶液化气的不安全行为，是造成事故发生的原因之一。

（四）事故性质

经调查认定，西安“11?14”液化石油气泄露爆炸事故是一起因有关经营单位及个人安全责任不落实、安全意识淡薄，非法经营和违法使用钢瓶液化气，有关部门及工作人员安全监管缺失、职责履行不到位而导致的重大安全责任事故。

（五）事故责任认定及处理

1、事故责任人及处理

（1）移送司法机关依法追究其法律责任人员

樊家肉夹馍科创路店经营者孙连武、管理人员（店长）刘彦成、非法液化气经营配送点负责人郑卫卫、郑娟娟、非法液化气经营配送点从业人员王红仓、嘉天物业公司副总经理段永兴、西安市燃气管理中心工作人员张明、陈永庆、西安市公安局雁塔分局电子城派出所民警高鹏等9人，对事故的发生分别负有直接和主要、重要责任，移送司法机关依法追究其法律责任。 

（2）给予行政处罚及行政处分人员

樊家餐饮有限公司法人代表张小江，西安市公安局雁塔分局电子城派出所分管消防监管工作副所长高家华、所长薛文武，西安市燃气监督管理中心主任周克俊，西安市市政公用局燃气热力管理处副处长白建平、处长杨航，西安市高新技术产业开发区雁塔科技产业管理办公室社会事业部部长李守恒、科技产业管理办公室主任杨来茂，西安市高新技术产业开发区管委会社会管理局副局长杨钟，西安市高新技术产业开发区管委会主任助理杨念田，西安市市政公用局主管副局长龚坚城等11人对事故发生负有主要领导、分管领导及管理责任，分别给予其行政撤职、行政降级、行政记大过、行政记过、行政警告等处分。

2、事故责任单位及处理

（1）樊家腊汁肉夹馍科创路店。是造成事故发生的直接责任单位。由工商行政管理部门依法吊销该店《个体工商户营业执照》。

（2）非法液化气经营配送点。是造成事故发生的主要责任单位。对该非法经营点进行取缔，没收违法所得，并给予相应的经济处罚。

（3）西安嘉天物业管理有限公司。是造成事故发生的重要责任单位。吊销嘉天物业公司的《工商营业执照》及相关从业资质。

（4）西安樊家腊汁肉夹馍餐饮管理有限公司。是造成事故发生的责任单位之一。对樊家餐饮有限公司作出相应行政和经济处罚。

责成西安市市政公用局向西安市政府作出书面检查。

责成西安市高新技术产业开发区管委会向西安市政府作出书面检查。

三、认真吸取事故教训，有效防范和坚决遏制重特大事故发生

省政府要求，各事故责任相关单位要认真落实事故调查报告中提出的安全防范和整改措施及建议，举一反三深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和行业部门安全监管责任以及属地政府领导管理责任，认真排查治理安全事故隐患，切实把安全生产及其监督管理工作落到实处。

在建筑施工领域安全管理方面，一是要进一步落实企业安全生产主体责任。工程建设各相关单位要进一步建立和落实以安全生产责任制为重点的安全制度，加强过程管理和控制。二是要强化施工现场安全管理。要把施工项目部的领导带班制度、监理项目部的旁站监理制度和一线班组长的岗位安全责任落到实处。三是要加强工程建设安全监理。监理部门应加大对施工组织设计、专项施工方案和施工管理人员、特种作业人员资质审查，切实履行旁站作用，及时消除安全隐患。四是要加强施工设施租赁管理服务。施工机械、设备租赁单位要加强对出租业务的管理服务，确保施工机械设备安全运行。五是要进一步落实建设行政主管部门行业安全监管职责。要按照国务院《建设工程安全生产管理条例》规定和各级建筑施工安全监管职能分工，加强对房屋建筑安全监管，确保施工安全。六是要切实加强城市安全管理和服务。各级人民政府要针对近年来城市城镇快速扩张、经济社会快速发展对安全生产和社会管理带来的压力和挑战，进一步强化安全生产及其监管监察工作，着力治理工程建设领域边许可边建设等违规行为和安全隐患，促进科学发展、安全发展。

在城市公共经营安全管理方面，一是要认真组织开展城镇燃气行业专项整治活动。要按照省住建厅等5部门《关于在全省开展城镇燃气行业专项整治活动的通知》（陕建发〔2012〕26号）要求，认真组织开展好专项整治活动，确保取得实效。二是要落实燃气经营企业安全主体责任。各燃气经营企业和使用单位要严格遵守国家燃气经营、安全管理的法律法规及行业标准，合法合规经营使用，切实履行主体责任，把预防工作做实做细，自觉维护燃气市场的良好经营和使用秩序。三是要进一步发挥燃气行政主管部门安全监管作用。各级燃气行政主管部门要认真汲取西安“11?14”液化石油气泄露爆炸重大安全事故教训，严格履行燃气市场监管职责，严厉打击非法充装、储存、经营燃气行为，确保燃气经营规范有序。四是要积极探索建立城镇燃气安全管理长效机制。在组织开展城镇燃气行业专项整治活动的基础上，试点建立各燃气重点市、区（县）两级城镇燃气管理联席会议制度，由燃气行业监管部门召集，发改、公安、交通运输、环保、质监、广电、安全监管、工商等部门参加，定期研究解决辖区城镇燃气管理问题，切实形成监管合力。五是要加大对广大城镇燃气使用者的宣传教育，提高全社会城镇燃气安全使用水平，提高全民安全意识和自防自救能力。

             二〇一二年三月七日

附：西安“9•10”重大建筑施工坍塌事故调查报告

     西安“11•14”液化石油气泄漏爆炸重大事故调查报告