陕西渭南陕西恒盛诺德高科技有限公司“11·25”较大中毒事故调查报告

2022年11月25日23时17分许，渭南高新区陕西恒盛诺德高科技有限公司发生1起硫化氢中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失481.4万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记赵一德批示“做细善后工作，要高度重视该行业安全和操作规程的培训，最大限度减少安全事故”，省长赵刚批示“要按要求尽快查明事故原因，依法依规问责”，王晓常务副省长批示“省安委办要在落实通知要求的同时，督促指导各地各相关部门引以为戒，举一反三做好工作”。省应急管理厅，渭南市委、市政府有关领导和渭南市相关部门主要负责同志，第一时间赶赴现场组织应急救援处置和善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，按照2022年12月6日《国务院安委会办公室关于对陕西省渭南市恒盛诺德高科技公司“11·25”较大中毒事故查处实行挂牌督办的通知》（安委办函〔2022〕93号），2023年1月11日，报省政府同意成立了由省应急管理厅、省公安厅、省总工会、渭南市人民政府有关负责同志和相关人员组成的陕西恒盛诺德高科技有限公司“11·25”较大中毒事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请省纪委监委派员参加，扎实开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过反复勘验现场、查阅资料、询问证人、检测鉴定、专家论证和讨论分析，还原了事故发生、报告和救援的经过，查明了事故发生的原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改措施和改进工作的建议。经调查认定，陕西恒盛诺德高科技有限公司“11·25”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关单位概况

陕西恒盛诺德高科技有限公司（以下简称恒盛诺德公司）。该公司成立于2004年3月，是西安吉利电子新材料股份有限公司的全资子公司，注册资金1500万元人民币，法定代表人聂新宇，统一社会信用代码：91610594737967232W。恒盛诺德公司位于陕西省渭南市高新技术产业开发区香山大道1号，占地98亩，主要从事水处理剂产品生产及相关技术研发与应用。危险化学品登记证编号：610512025，有效期为2021年1月23日至2024年1月22日，登记品种：异噻唑啉酮、缓蚀阻垢剂JL-HSZG、破乳剂JL-A等。安全生产许可证编号：（陕）WH安许证字（000679），有效期为2021年3月23日至2024年3月22日，许可范围：异噻唑啉酮系列（杀菌剂）6000吨/年、破乳剂1000吨/年、缓蚀阻垢剂1000吨/年、盐酸25000吨/年、次氯酸钠30000吨/年。

恒盛诺德公司现有员工132人，设有综合办、生产部、设备部、质技部、品控部、安环部、财务部7个职能部门，公司有2条生产线，共有3个生产车间，即硫化车间（包括酯化工序、胺化工序和新材料工序和尾气吸收系统），氯化车间，次氯酸钠车间，2022年产值2.65亿元。

（二）事故相关工序（氯化氢尾气吸收装置）流程简介

氯化氢尾气吸收系统工艺是以水为吸收剂的三级吸收塔吸收+以碱液作为吸收剂的应急吸收塔吸收。

1.当三级酸浓度达到3%时，将三级吸收稀酸导入二级吸收系统，三级重新补充新自来水，进行吸收；

2.当二级酸浓度达到15%时，将二级吸收酸导入一级吸收系统，继续提升浓度，二级再次补充三级吸收的稀酸；

3.当一级酸浓度达到25%时，开启一级吸收浓酸阀门至罐区吸收酸储存罐阀门，当一级浓酸转入罐区完成后，再次将二级吸收酸导入一级吸收系统；

4.应急吸收塔吸收液始终保持PH值大于9.5，确保酸雾不排入大气。

（三）事故发生经过

2022年11月25日23时10分11秒，硫化车间离心甩料岗位操作工何建军驾驶叉车由硫化车间北侧道路从东向西进入硫化铵废水吨桶实桶区；23时11分01～54秒，叉车叉上吨桶后，从实桶区转移进入空桶区卸放吨桶；23时12分26～41秒，叉车完成吨桶卸放，何建军从叉车上下来，走出两步后，倒地抽搐；23时12分43秒，正在新材料工序巡检的曹坤明和在氯化氢尾气吸收装置的高东峰发现倒地的何建军，立即前去施救。13分04秒，操作工高东峰、曹坤明将何建军转移位置。13分13秒，次钠生产岗位操作工王帅（未规范佩戴防毒面具）赶来救援。13分20秒，操作工高东峰、曹坤明将何建军转移至叉车右前方先后倒地。13分23秒，王帅弯腰查看情况后，迅速向东侧撤离，至硫化车间东侧北门口倒地。

（四）事故现场基本情况

事故发生在恒盛诺德公司硫化车间北侧厂区东西道路旁。事故发生点东侧为硫化车间新材料工序尾气吸收系统和次氯酸钠生产装置，西侧自西往东依次为硫化铵废水实桶区、污水罐地坑及硫化铵废水空桶区，南侧为硫化车间胺化工序离心工段，东南侧为硫化车间新材料工序，北侧为硫酸罐区。

（五）人员伤亡及经济损失情况

事故造成恒盛诺德公司硫化车间工人何建军，新材料车间高东峰、曹坤明3人死亡，新材料车间工人王帅受伤；事故直接经济损失481.4万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

23时19分，硫化车间操作工钱红安、杨博巡检中发现有人倒地，立即叫来当班工人郝义红、董存财，并安排裴清利立即向领导报告情况。

23时20分，裴清利打电话向硫化车间主任王宇汇报。

23时22分，钱红安同郝义红、董存财2人把倒地的何建军、高东峰、曹坤明3人依次抬到道路南侧进行救治，之后其他作业人员陆续赶来，众人把何建军、高东峰、曹坤明3人及倒在硫化车间东侧北门口的王帅转移至生产区大门内侧南北道路上进行救治（心肺复苏、吸氧）。

23时23分，硫化车间主任王宇接到裴清利报告后立即赶往现场，并拨打120请求救援，同时电话报告总经理张学峰。

23时26分，总经理张学峰赶到现场组织救援，并电话报告上级公司副总经理邢岁平。

23时46分，总经理张学峰给董事长聂新宇打电话汇报。

11月26日03时47分，总经理张学峰电话向渭南高新区应急管理局报告事故，该事故信息报送存在迟报（事故发生4小时28分钟后首次向应急管理部门报告）。

11月26日04时32分，高新区应急管理局电话向渭南市应急管理局应急指挥中心报告事故。

11月26日04时50分许，渭南市应急管理局应急指挥中心电话向省应急管理厅应急指挥中心、渭南市委值班室、渭南市政府值班室和渭南市委信息科报告事故。

渭南市委、市政府有关领导和渭南市相关部门主要负责同志，第一时间赶赴现场组织应急救援处置和善后工作。

（二）事故现场应急处置情况

1.事故企业现场处置情况

根据现场处置造成的不同后果，企业内部救援处置分两个阶段分析评估：

第一阶段救援处置情况：23时12分43秒，正在新材料工序巡检的曹坤明和在氯化氢尾气吸收装置的高东峰发现倒地的何建军，立即前去施救。13分04秒，操作工曹坤明、高东峰将何建军抬起转移。13分13秒，次钠生产岗位操作工王帅（未规范佩戴防毒面具）赶来救援。13分20秒，操作工曹坤明、高东峰将何建军转移至叉车右前方先后倒地。13分23秒，王帅弯腰查看情况后，迅速向东侧撤离，至硫化车间东侧北门口倒地。

该阶段参与施救的3名工人未能准确判断何建军倒地原因，未考虑到环境因素，曹坤明、高东峰未佩戴防护用品，盲目施救，造成事故扩大。暴露出企业风险辨识不足，员工培训教育不扎实，应急预案演练缺乏针对性。

第二阶段救援处置情况：23时19分，硫化车间操作工钱红安、杨博巡检中发现有人倒地，立即叫来当班工人郝义红、董存财、裴清利，并安排裴清利立即向领导报告情况。23时20分，裴清利打电话向硫化车间主任王宇汇报。23时22分，钱红安同郝义红、董存财2人把倒地的何建军、高东峰、曹坤明3人依次抬到道路南侧进行救治，之后其他作业人员陆续赶来，众人把何建军、高东峰、曹坤明3人及倒在硫化车间东侧北门口的王帅转移至生产区大门内侧南北道路上采取心肺复苏、吸氧等措施进行救治。23时23分，硫化车间主任王宇接到裴清利报告后立即赶往现场，并拨打120请求救援，同时电话报告总经理张学峰。23时26分，总经理张学峰赶到现场组织救援，并电话报告上级公司副总经理邢岁平。23时46分，总经理张学峰给董事长聂新宇打电话汇报。11月26日00时许，4辆120急救车到达，将4人运往渭南市中心医院进行抢救。03时许，何建军、高东峰、曹坤明3人经医院抢救无效死亡；王帅经救治，现已康复出院。本次事故，共造成3人死亡，1人轻伤。

该阶段的救援，事故原因判断准确，第一时间将中毒人员搬离有毒气体区域，并按照《中毒窒息事故专项应急预案》中应对中毒事故处置要求对伤者采取输氧、心肺复苏等措施，处置比较科学合理。在自行抢救的同时安排人员立即拨打120急救电话，及时将中毒人员送往医院救治并封控现场，处置程序比较清楚，处理基本得当，未造成事故再次扩大。

2.应急救援队伍保障及处置情况

渭南市生态环境局于26日04时57分接到高新分局电话报告后，即组织应急管理人员、相关专家、应急检测队携带便携式应急检测设备赶到现场，于26日06时30分起开展应急检测，经9轮检测后，于26日15时，经专家组研判，认为符合环境应急终止条件，环境应急结束。11月27日、11月28日高新分局委托第三方检测机构，对恒盛诺德公司及周边开展2天、5次持续检测，对照排污许可证大气污染物排放执行标准，硫化氢参照《恶臭污染物排放标准》（GB14554-93）二级限值0.06mg/m3，该公司周边硫化氢未出现超标现象；对照排污许可证，废水主要污染物执行《污水排入城镇下水道水质标准》(GB/T 31962-2015)，硫化物限值A级1mg/L,该公司废水进入城市管网未出现超标。

渭南市消防救援支队朝阳大街特勤站于26日05时31分接到出警指令后即出动5辆消防车、16名消防救援人员前往现场开展救援处置工作。

事故发生后，市委常委、组织部部长、高新区党工委书记高振鑫，副市长、市公安局局长魏重光第一时间到达现场，指挥事故救援工作。渭南市公安、应急、消防、环保等部门主要负责同志，高新区公安、应急、消防、环保等部门及辛市街道办主要负责同志、省级危险化学品专家陆续赶赴现场，开展事故救援、应急处置工作。

应急救援处置科学、有序，未引发次生灾害。

（三）医疗救治及善后情况

11月26日00时许，4辆120急救车到达，将何建军、高东峰、曹坤明、王帅4人运往渭南市中心医院进行抢救，凌晨3时许，何建军、高东峰、曹坤明3人经医院抢救无效死亡，渭南市中心医院出具的3人《居民死亡医学证明（推断）书》中，死亡原因一栏载明为硫化氢中毒；王帅经救治已康复出院。

事故发生后，高新区管委会成立事故善后处理专班，积极做好家属安抚及善后工作。12月5日，分别与3名死者家属签订了赔偿协议书，3名死者全部安葬。家属情绪稳定，未引起社会舆情。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，恒盛诺德公司采取了一系列措施，组织开展了应急救援，但未启动应急预案，也未按规定时限向政府有关部门报告事故信息，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二章第九条相关规定，存在迟报行为。

三、事故原因分析

（一）直接原因

涉事硫化铵废水吨桶底阀（为翻板阀）自锁装置损坏，未关闭到位，涉事叉车在转运过程中因路面不平产生振动，导致硫化铵废水从底阀大量泄漏；距事故发生点东北角8m处，设有氯化氢尾气吸收系统的三级吸收塔、二级吸收塔、一级吸收塔和吸收酸储存罐，吸收塔和收酸储存罐取样口、法兰均有盐酸溶液泄漏流到地面，硫化铵废水空桶区与尾气吸收系统区域相连，且地势较低，硫化铵废水与地面盐酸发生化学反应产生硫化氢气体，致使驾驶叉车的何建军中毒死亡。随后赶来救援的高东峰、曹坤明未按规定佩戴防护用具，盲目施救中毒死亡导致事故扩大。

（二）间接原因

1.恒盛诺德公司未落实企业安全生产主体责任。

（1）员工安全教育培训走过场，安全教育培训内容不全面，培训考核未做到全覆盖；未将应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能纳入经常性教育培训，员工应急知识匮乏，自救互救能力差；员工在不具备应急救援能力的情况下，遇到突发情况盲目施救，导致伤亡扩大；

（2）安全风险辨识和隐患排查治理不全面不彻底，未对硫化铵废水吨桶堆放区进行风险辨识、未挂设安全风险告知牌；企业生产现场设备设施管理不到位，对阀门、管网锈蚀、腐蚀等问题检维修不及时，整改不彻底，导致跑、冒、滴、漏严重，致使大量的盐酸泄漏到地面；

（3）安全管理制度和操作规程落实不到位，危险物品堆放混乱；吨桶管理制度不健全，缺少吨桶保管、鉴定、更换等具体内容，未及时对存在自锁装置损坏、不能关闭到位等问题的吨桶进行检修、更换；吨桶堆放选址不合理，对从业人员不按要求佩戴防护用品、不按操作规程作业的违规行为失察失管；

（4）叉车驾驶员无叉车操作证违规驾驶，驾驶员和救援人员未按规定佩戴防护面具，盲目施救，中毒身亡，致使事故扩大升级。

2.地方政府相关部门履行安全监管职责不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）涉事企业存在的问题

恒盛诺德公司。未严格落实安全生产主体责任，未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制，安全管理制度和操作规程执行不到位；安全教育培训走过场，“三违”（违章指挥、违章作业和违反劳动纪律）警示教育不足；未将应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能纳入经常性教育培训，员工应急知识匮乏，应急处置能力差；未对企业兼职应急救援队伍进行经常性的训练；未按照有关规范组织实施大修工作；未按照“两重点、一重大”要求对安全管理制度和操作规程实用性和有效性进行审核修订；安全风险辨识及隐患排查不全面、不彻底；未按规定时限向政府有关部门报告事故信息，未按照相关要求对事故现场进行保护。

（二）属地政府存在的问题

渭南高新区管委会。对安全生产工作极端重要性认识不足，统筹安全与发展不够有力，研究安全生产工作不深入、不及时，2022年三、四季度未召开会议听取安全生产工作情况汇报；对全区安全监管队伍能力不足、力量薄弱，专业安全监管人员配备不足等问题重视不够，推动监管力量向基层下沉的工作进展缓慢，效果不明显。

（三）相关监管单位存在的问题

1.渭南高新区应急管理局（原渭南经开区应急管理局）。统筹协调全区安全生产工作力度不够，工作调度、会商研判、挂牌督办等工作制度落实不严格；指导危化企业安全生产双重预防机制建设不力，本级危险化学品行业安全风险管控办法制定不及时，指导企业开展重大安全风险管控辨识不到位，隐患排查治理工作未进行全过程记录和闭环管理，安全生产执法检查存在“宽、松、软”的问题。

2.渭南市生态环境高新分局（原经开分局）经开大队。对恒盛诺德公司执法监管不到位，对污染防治设施运行和维护监督检查不细致，厂区内易滴漏密封点位3371个，执法人员掌握的数据为1200个，底数掌握不清；执法检查走过场，现场执法检查不严不实，未有效督促企业严格落实雨污分流，尾气吸收装置存在多个密封不严的阀门（取样口），滴漏的盐酸部分渗漏地面或进入雨水明渠，执法人员未能及时发现并督促企业进行整改；《现场检查（勘察）笔录》未严格按照文件管理要求规范管理，有遗失后补现象。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据对事故原因的分析，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故责任单位、责任人提出如下处理意见：

（一）建议移送司法人员（3人）

1.张学峰，男，恒盛诺德公司总经理，分管生产、安全、职业卫生、质量、环保等工作，履行生产经营单位主要负责人职责不到位。未制定与岗位相匹配的全员安全生产责任制，安全管理制度和操作规程落实不到位，对安全教育培训工作走过场失察，未组织对硫化铵废水吨桶堆放区进行风险辨识和管控；对隐患排查治理工作组织领导不力，督促隐患整改不到位，阀门、管网锈蚀、腐蚀、“跑、冒、滴、漏”等问题未从根本上予以整改；未按规定时限向政府有关部门报告事故信息，未按规定对事故现场进行保护，对事故调查造成严重影响，对事故发生和迟报事故负主要领导责任，建议移送司法机关追究相应法律责任。

2.孟普民，男，恒盛诺德公司安环部部长，履行安全管理职责不到位，组织企业开展安全风险辨识和隐患排查治理不全面、不彻底，对“跑、冒、滴、漏”等隐患未彻底整改疏于管理，安全教育培训工作不严不实，开展反“三违”警示教育活动不深入，对工人习惯性违章违规行为失察失管；未制定应急预案定期评估制度，应急演练频次不够；应急演练暴露出的检测人员及救援人员进入现场未佩戴防护用品的问题整改不到位；事故发生后未按规定对事故现场进行保护，对事故发生负主要管理责任，建议移送司法机关追究相应法律责任。

3.王  宇，男，恒盛诺德公司硫化车间车间主任，对车间管理不到位。对吨桶底阀（为翻板阀）自锁装置损坏、关闭不严的问题失察失管；吨桶堆放混乱，未对堆放区进行风险辨识、未挂设安全风险告知牌；未制定吨桶转运操作规程；阀门、管网锈蚀严重、“跑、冒、滴、漏”等隐患整改不到位；对车间三班倒出现一班无带班班长的情况未提出针对性建议；未按特种设备有关规定对车间叉车进行管理；对何建军多次无证驾驶叉车的违规行为失察失管，对车间员工未按规定佩戴防护用品的行为失察失管；对员工车间级安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，对事故发生负重要管理责任，建议移送司法机关追究相应法律责任。

（二）建议给予党政纪处理人员（8人）

1.建议给予属地政府党纪政纪处理人员（2人）

（1）孔繁文，男，渭南市高新技术产业开发区党工委委员、纪工委书记（原经开区党工委委员、纪工委书记）。因原经开区管委会领导分工调整，按照原经开区党工委负责同志指定分工，于2021年9月至2022年11月13日分管原经开区应急管理局工作，分管期间落实安全生产工作责任不到位，督促指导应急管理局履行安全生产监督管理职责不力，要求不够严格，通过安全生产检查工作倒逼企业落实安全生产主体责任压力传导不够，对事故发生负有领导责任。建议渭南市纪委监委对其进行批评教育并责令作出书面检查。

（2）张波志，男，渭南市高新技术产业开发区管委会副主任，2022年11月13日至今分管高新区全区应急管理局工作，统筹协调全区安全生产工作力度不够，督促指导应急管理局履行安全生产监督管理职责不力，分管危化企业底数不清，日常安全检查不及时，对该起事故的发生负有领导责任。建议由渭南市纪委监委对张波志进行批评教育。

2.建议给予渭南高新区应急管理部门党纪政纪处理人员（4人）

（1）许安全，男，原渭南市经开区应急管理局局长，负责原经开区应急管理局全面工作。对全区安全生产工作统筹协调不到位，未严格落实工作调度、会商研判、工作报告、监督检查、挂牌督办等工作制度[]；危化企业安全生产双重预防机制建设存在短板，制定本辖区危险化学品行业安全风险管控办法不细致；隐患排查治理工作未有效落实全过程记录和闭环管理；对安全生产执法检查工作重视不够，执法宽松软的问题没有得到有效解决，对事故发生负有领导责任。建议渭南市高新区纪工委对其进行批评教育并责令作出书面检查处理。

（2）王胜利，男，原渭南市经开区应急管理局副局长、原经开区应急管理综合执法大队大队长，负责执法大队工作，分管综合科、业务科。推进危险化学品生产企业双重预防机制建设不力，制定本辖区危险化学品行业安全风险管控办法不细致；未严格落实隐患排查治理、挂牌督办、公示、销账等制度，隐患排查、登记、评估、治理等工作未有效落实全过程记录和闭环管理；安全生产监督执法不严格，对事故企业安全生产教育培训不扎实、不按规定佩戴劳动防护用品、安全警示标识不健全等问题检查不到位；执法年度监督检查计划制定不细致，安全生产监督检查计划没有明确执法检查的目标和主要任务，操作性不强，对事故发生负有领导责任。建议渭南市高新区纪工委给予王胜利政务警告处分。

（3）张  欢，女，原渭南市经开区应急管理局业务科科长，负责业务科（经开区工商贸企业和危险化学品企业日常监管职责）全面工作，具体负责工商贸企业日常监管，安全设施三同时监管，安全生产标准化、行政许可、双重预防机制建设，企业应急演练的计划和活动统计及“放管服”工作。对科室工作统筹协调不到位，督促科室安全生产监管人员正确履行监管职责不力，日常工作中只注重自己具体负责的事务，对科室承担的危险化学品企业监管情况底数不清；对事故企业双重预防机制建设指导督促不力，未按要求督促企业建立健全“安全风险清单”“安全风险分级管控责任清单”“安全风险管控措施清单”等隐患排查治理工作制度，对企业上报的安全风险清单审核把关不严格，在未进行任何审核评估的情况下，只是简单的将企业风险辨识清单名称修改为经开区危化重点企业风险辨识清单，未对事故企业231项风险点管控措施落实情况进行检查，对事故企业转移和存放硫化铵废液过程中存在的风险缺乏足够认识，指导企业应对风险的措施缺失；事故隐患排查治理网格管理平台效能发挥不明显，隐患排查、登记、评估、报告、监控、治理、销账未建立全过程记录和闭环管理；未按规定对危化企业应急预案进行备案，对事故发生负有监管责任。建议渭南市高新区纪工委给予张欢政务警告处分。

（4）赵军红，女，原渭南市经开区应急管理局业务科科员，协助执法工作，具体负责原经开区危险化学品安全监管工作。督促检查辖区内危险化学品生产企业安全生产工作不深入、不严格、不细致，2022年对事故企业的5次检查中发现的事故企业安全生产教育培训不扎实、不按规定佩戴劳动防护用品、安全警示标识不健全等问题均未依法依规进行行政处罚；对《2022年渭南经开区危化重点企业风险辨识清单》中明确辨识出的事故企业废液吨桶转运作业过程中存在风险，容易引发中毒和窒息事故的危害性认识不足，没有对事故企业应对重大安全风险的管控措施落实情况进行检查，对事故发生负有监管责任。建议渭南市高新区纪工委给予赵军红政务警告处分。

3.建议给予渭南高新区生态环境管理部门党纪政纪处理人员（2人）

（1）秦  娟，女，渭南市生态环境局高新分局（原经开分局）经开大队大队长。履行工作职责不到位，人员教育管理松懈，执法资料管理不规范，《现场检查（勘察）笔录》由中队自行保管，未及时留存归档，对执法人员事后补制《现场检查（勘察）笔录》的问题未能及时发现，对上述问题负有领导责任。建议由渭南市纪委监委给予秦娟诫勉谈话处分。

（2）杜志强，男，渭南市生态环境局高新分局（原经开分局）执法大队一中队中队长。履行工作职责不力，对企业存在的问题隐患排查不细，督促企业整改不实，对污染防治设施运行和维护监督检查不到位，未及时发现恒盛诺德公司“跑、冒、滴、漏”现象，未有效督促企业落实雨污分流；未严格落实执法检查计划，对企业全年共检查8次，检查频次不够。现场执法检查中发现的问题未形成“闭环”，督促企业整改落实不力，《现场检查（勘察）笔录》存在事后补制行为，对上述问题负有监管责任。建议渭南市纪委监委给予杜志强政务警告处分。

4.其他处理建议

建议渭南市高新区应急管理局、渭南市生态环境高新分局向渭南市高新区管委会作出书面检查；渭南市高新区管委会向渭南市政府作出书面检查。责成渭南市人民政府对渭南市高新区管委会进行约谈。

（三）建议给予行政处罚的人员和单位

1.建议给予行政处罚的人员（5人）

（1）聂新宇，男，恒盛诺德公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未统一安排部署年度安全生产工作，对恒盛诺德公司的安全生产主体责任落实、隐患排查治理、风险辨识管控、安全教育培训等工作指导、监督、检查不力;对企业安全生产责任制和规章制度落实情况监督检查不到位；对安全技术措施费用超范围列支、应急装备及防护用品配备不足的问题失察，对事故发生负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二款之规定，建议由渭南市应急管理局依法对其行政处罚。

（2）毕英萍，女，恒盛诺德公司副总经理，履行安全管理职责不到位，对员工的安全教育培训工作疏于监管，未建立员工安全教育培训档案；新进员工三级教育培训未严格落实课时要求，部分员工只进行了8个学时的培训；对库房叉车管理存在的问题失管失察，对事故发生负一定的领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定，建议由渭南市应急管理局吊销其生产经营单位主要负责人资格证书，并依法给予其行政处罚。

（3）原  卫，男，恒盛诺德公司新材料车间主任和特种设备管理负责人，对特种设备管理不到位，对各车间未按规定实行钥匙交接制度和专人管理制度的行为失管失察；对员工车间级安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，其车间2名员工未佩戴防护用品盲目施救造成身亡，致使事故扩大，对事故的扩大负有一定管理责任。建议恒盛诺德公司撤销其车间主任职务，并按照公司管理制度给予经济处罚。

（4）王金平，男，恒盛诺德公司设备部负责人，检维修未按照《化学品生产单位设备检修作业安全规范》（AQ3026-2008）实施，编制的设备设施检维修计划不规范，只有编制人，无审核、审批人；日常巡检工作无书面安排，检查的项目不齐、不全，未按照设备检维修制度安排实施大修、中修工作；设备设施“跑、冒、滴、漏”未从根本上整治，对事故负一定管理责任。建议恒盛诺德公司撤销其设备部负责人职务，按照公司管理制度给予经济处罚。

（5）胡昌鼠，男，恒盛诺德公司硫化车间班长，对班组管理不到位，对班组倒班出现一班无带班班长的情况未提出针对性建议和采取有效管理措施；对车间员工未按规定佩戴防护用品的行为失察失管，制止“三违”行为不力，班组员工存在习惯性违章，对事故的发生负直接管理责任。建议恒盛诺德公司撤销其班长职务，并按照公司管理制度给予经济处罚。

2.建议给予行政处罚的单位（1家）

恒盛诺德公司。未严格落实安全生产主体责任，未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制，安全管理制度和操作规程执行不到位，安全管理人员配备不到位；安全教育培训走过场，开展反“三违”警示教育不足；未将应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能纳入经常性教育培训，员工应急知识匮乏，应急处置能力差；未对企业兼职应急救援队伍进行经常性的训练；未按照有关规范组织实施大修工作；未按照“两重点、一重大”要求对安全管理制度和操作规程实用性和有效性进行审核修订；安全风险辨识及隐患排查不全面、不彻底，对日常巡察和上级检查发现的问题，整改不彻底；未按规定时限向政府有关部门报告事故信息，未按规定对事故现场进行保护，对事故发生负主要责任，建议由渭南市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款之规定，依法给予其行政处罚（其它隐患整改、人员配备等问题合并处罚），并依据有关法律法规对其实施重点监管。

六、事故整改及防范措施

近年来，化学工业的迅速发展，化学品的产量和品种大量增加，企业重效益、轻安全等问题未得到根本扭转。生产设备长期与腐蚀性介质接触，维护保养跟不上；安全教育培训流于形式，从业人员文化程度不高、流动性较大，违规作业、违章操作时有发生；企业应急培训及应急演练脱离实际，操作性不强，导致从业人员应急救援能力和自救互救能力不足；行业部门监管力量不足，专业化程度不高，检查不出问题等问题是危化领域亟待改进的问题，也是各级和相关部门需要重点关注的问题。为汲取事故教训、举一反三防止类似事故发生，渭南市各级各部门和相关企业要做到以下几点。

（一）强化安全生产红线意识和责任落实。渭南市各级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，深入分析研判本辖区、本行业、本单位风险隐患，严格责任落实，强化工作措施。要结合正在开展的“隐患大排查、问题大整治”专项行动，专题分析研究解决行业领域安全生产突出问题。各行业管理部门要严格按照“三管三必须”要求，持续强化部门监管责任，切实把监管领域的隐患排查治理到位，把重大安全风险防控到位。

（二）严格落实企业安全生产主体责任。企业要建立健全并落实各项安全管理制度，扎实开展双重预防机制建设工作，全面辨识安全风险，深入排查治理设备设施“跑、冒、滴、露”“带病运行”等安全隐患；要完善安全教育培训和考核制度，落实新员工、特种设备作业人员、转岗换岗人员和一线员工的安全知识、操作技能培训，增强员工的安全意识和应急处置能力；加强对特种作业人员和特种设备的管理，配齐配足便携式有毒气体检测报警器及有效的个体防护用品，杜绝各类事故发生。

（三）不断提升应急救援能力。企业要全方位开展在岗员工安全技能提升培训，要突出岗位风险教育，提升自救、互救等救援能力和现场处置等关键环节，增强教育培训针对性，坚决杜绝教育培训走过场，使每位员工安全生产意识真正入心入脑，坚决杜绝同类事故再次发生。企业要加大应急救援能力建设投入，强化应急预案演练，进一步细化完善应急预案和现场处置方案，通过定期开展事故应急救援演练和效果评估，提升应急演练的针对性、实战性，提高应急救援处置能力。

（四）进一步加强安全监管能力建设。涉及改革的相关开发区要加快机构改革进度，明确领导分工，夯实工作责任。管委会层面要从政策、经费、人员等方面，配齐配强安全监管队伍，充实基层监管力量，确保监管责任不悬空、工作不断档。要积极创新监管方式，利用政府购买服务等方式，充分调动第三方技术服务机构的力量，持续提升危险化学品安全监管水平，增强监管效果。

（五）严格落实安全生产监管执法检查。市县安全监管部门要切实加强对企业安全监管执法检查，突出有毒有害环境作业事中事后监督检查等，要深入企业生产作业一线，聚焦易发事故环节和风险高、不放心的重点企业，提高执法检查精准性，确保查细、查深、查透，严防走形式、走过场。要强化严惩重罚，对发现的违法违规行为，要坚决立案查处，依规依纪依法追究相关责任者的责任。要严格按照“隐患大排查、问题大整治”专项行动要求，持续开展问题隐患排查治理，确保不留盲区。