延安市甘泉县延长油气勘探公司 “8·16”井架坍塌事故调查报告

2023年8月16日16时30分左右，陕西延长石油（集团）有限公司油气勘探公司延长气田采气四厂泉98-1井发生一起井架钻台坍塌事故，造成2人死亡，3人受伤，直接经济损失约283.9万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）有关规定，2023年8月18日，经陕西省人民政府同意，陕西省安委会办公室组织成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省总工会等部门组成的事故调查组，并邀请省纪委监委参加，调查组下设技术组、管理组、综合组和责任追究组4个小组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘验现场、查阅资料、询问证人、检测鉴定、专家论证和讨论分析，还原了事故发生、报告和救援的经过，查明了事故发生的原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改措施和改进工作的建议。经调查认定，延长油气勘探公司“8·16”井架坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下。

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关单位概况

1.志丹县海江石油技术服务有限责任公司（以下简称海江公司）

海江公司成立于2009年4月7日，统一社会信用代码91610625684798913J，法定代表人王向阳，注册地址为陕西省延安市志丹县保安街道办事处麻地坪村开发区汽车检测站。经营范围为石油技术服务（钻井、试油、试气、压裂、测井、固井、修井、录井、定向技术服务）、伴生气综合利用技术服务、石油物资销售、设备租赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.延长气田采气四厂（以下简称采气四厂）

采气四厂成立于2018年9月7日，隶属于延长石油集团油气勘探公司，统一社会信用代码91610630MA6YJYR23G，法定代表人马东，注册地址为陕西省延安市富县茶坊街道马坊村。经营范围为石油天然气矿产勘查、开采，与油气共生或钻遇的其他矿藏的开采，与上述业务相关的勘察设计、技术开发、技术服务，道路普通货物运输，危险货物运输（3类）、危险货物运输（2类1项），石油机械制造、加工。主要负责甘泉、富县区域内天然气勘探开发工作，矿权面积3072.14平方千米，计算探明天然气面积1237.82平方千米，已建成净化厂1座、处理厂1座、集气站9座、LNG撬装站3座，应急站3座，主要供应陕西省天然气股份有限公司靖西三线及保障甘泉县城镇居民民生用气。下设10个基层单位、2个项目建设指挥部、14个职能科室，现有职工533人。3.陕西延长石油（集团）有限公司油气勘探公司（以下简称油气勘探公司）油气勘探公司是陕西延长石油（集团）有限责任公司的直属分公司和专业板块，成立于2007年8月31日，统一社会信用代码91610600664147953X，法定代表人王遵贵，注册地址为陕西省延安市宝塔区枣园路延长石油大厦六楼。主要从事石油天然气勘探开发业务，负责延长石油集团陕北地区天然气勘探、省内外新区块油气勘探和国外油气勘探。现有资源面积9.6万余平方公里，横跨陕西、内蒙古、甘肃等七省九个盆地，累计探明石油储量4596.85万吨，天然气储量1.22万亿方，年交气能力70亿方。其中，天然气开采主要集中在延安、榆林等4市20个县区。目前已建成6个采气厂，共有净化厂、集气站和CNG站等各类场站104座，累计交售天然气320亿方。

3.陕西延长石油（集团）有限公司油气勘探公司（以下简称油气勘探公司）

油气勘探公司是陕西延长石油（集团）有限责任公司的直属分公司和专业板块，成立于2007年8月31日，统一社会信用代码91610600664147953X，法定代表人王遵贵，注册地址为陕西省延安市宝塔区枣园路延长石油大厦六楼。主要从事石油天然气勘探开发业务，负责延长石油集团陕北地区天然气勘探、省内外新区块油气勘探和国外油气勘探。现有资源面积9.6万余平方公里，横跨陕西、内蒙古、甘肃等七省九个盆地，累计探明石油储量4596.85万吨，天然气储量1.22万亿方，年交气能力70亿方。其中，天然气开采主要集中在延安、榆林等4市20个县区。目前已建成6个采气厂，共有净化厂、集气站和CNG站等各类场站104座，累计交售天然气320亿方。

（二）合作关系及涉事井基本情况

1.合作关系

2023年1月19日，油气勘探公司招标领导小组下发了《关于确定延203井区地面工程PC总承包项目招标结果等事宜会议纪要》（2023年3号），纪要附件2《天然气产能建设合格建井作业队伍招标中标结果汇总表（第一批）》明确，海江公司中标，施工队伍名称为海江50001队。

事发前，油气勘探公司和采气四厂审批了海江公司的《钻井调整申请书》，同意海江公司志丹海江50001队在采气四厂进行钻井施工作业，但海江公司尚未与采气四厂签订关于泉98-1井的钻井施工合同。

2.涉事井场基本情况

2023年6月9日，油气勘探公司下发了《关于部分天然气井实施意见的函》（陕油勘开函〔2023〕55号），泉98-1井位于陕西省延安市甘泉县桥镇乡，厂部：延长气田采气四厂；井别：开发井；井型：定向井；横向标（m）：193131178.61，纵向标（m）：4024093.42；部署意见：同意部署。

事发时该井钻机正在安装，但地质设计尚未完成。

（三）事故发生经过

2023年8月8日，海江公司志丹海江50001队队长贺云秀按照公司经理郭登辉的安排，开始将钻机从靖139-3井向泉98-1井搬迁，并根据搬迁情况逐步开展安装。

2023年8月16日上午7时00分左右，志丹海江50001队召开了班前会，会上队长贺云秀安排副队长孙凯带人开展钻台铺台安装作业；副队长孙凯安排了三班开展钻台铺台安装作业。班前会后，三班汪塞林、张泽军、马秀武、曹东东和汪飞飞5名工人在吊车的配合下开展钻台铺台安装作业。

16时30分左右，汪塞林、张泽军等三班5名工人未佩戴安全带，在钻机井架立管外侧钻台铺台上安装护栏，钻台铺台突然坍塌，导致5名工人从铺台坠落至地面。

（四）事故现场基本情况

2023年8月18日上午10时30分，事故调查组现场勘查发现：坍塌钻台铺台只剩下一个单孔销轴与钻机右侧人字架连接吊在半空（见图1）；钻台面下方5米的半空处有一根泥浆出口管道，下方地面有两块护栏（见图2）；护栏旁边是节流压井管汇（见图3）；坍塌钻台铺台斜撑杆未安装，放置在井架右基座前方（见图4）。

通过事故现场勘查和相关人员的问询谈话，确认了事故发生后5名受伤人员的坠落位置（见图5）。

图5

（三）人员伤亡及经济损失情况

1.死亡人员情况

（1）马秀武，男，汉族，家庭地址：河北省张家口市涿鹿县辉耀乡鸦沟村264号，身份证号：132530197501103218。

（2）张泽军，男，汉族，家庭地址：陕西省安塞区真武洞镇汪岔政村刘坪村021号，身份证号：610624197008090012。

2.受伤人员情况

（1）汪飞飞，男，汉族，家庭地址：陕西省安塞区真武洞镇汪岔政村刘坪村046号，身份证号：610624198501190038。

（2）汪塞林，男，汉族，家庭地址：陕西省安塞区真武洞镇汪岔政村刘坪村048号，身份证号：610624197003170056。

（3）曹东东，男，汉族，家庭地址：陕西省榆林市子洲县何家集镇砖塔村064号，身份证号：612732199411161219。

3.直接经济损失

经核定，此次事故直接经济损失约283.9万元。

（六）事故发生部位基本情况

坍塌钻台铺台位于钻机井架立管外侧，铺台距地面高度为7.9米，铺台长为5.2米，铺台最宽处为1.7米。设计的固定方式：坍塌铺台与钻台前铺台用两个插销固定，坍塌铺台内侧用两个插销和一个单孔销轴与人字架固定，坍塌钻台铺台外侧用一斜撑杆通过单孔销轴与人字架连接固定。

图片6

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1.企业事故信息报送情况

2023年8月16日16时32分左右，海江公司50001队队长贺云秀发现有人受伤，要求现场工人拨打120急救电话。

16时33分，海江公司安全员王向阳在现场打电话向公司经理郭登辉汇报现场有人从钻台上掉下来了，郭登辉随即开车赶往井场。

16时41分，王向阳打电话给公司投资人王海江报告了事故情况。

16时43分，郭登辉打电话给王海江报告了事故情况，并请王海江赶快协调医院。

18时38分，郭登辉再次打电话向王海江报告，说一人比较危险，医生建议先将所有受伤人员拉到甘泉县医院就近抢救。

21时00分，王海江打电话让公司业务员张爱国向采气四厂报告，汇报内容：“井队出事了，两名工人不行了，三人病情稳定已转往延安市医院救治”。

21时03分，张爱国向采气四厂生产计划科副科长（主持工作）李延学汇报事故情况，汇报内容：“井队出事了，有两个受伤比较严重，正在甘泉县医院，三人正在送往延安市医院”。

21时07分，李延学向采气四厂副厂长郭晓鹏汇报了相关情况，郭晓鹏接到报告后立即带领相关人员驱车赶往甘泉县医院。

22时10分左右，采气四厂副厂长郭晓鹏到达甘泉县医院从王海江处了解情况。

22时30分左右，郭晓鹏要求采气四厂安环科科长冯健安向甘泉县应急管理局报告事故情况，并到事故现场进一步了解事故情况。

22时39分，郭晓鹏向采气四厂厂长马东汇报了事故情况。

22时43分，冯健安接到甘泉县应急管理局局长王永刚询问电话，向王永刚局长汇报了事故情况。

23时08分，冯健安打电话向王永刚汇报了伤者治疗情况。

事发后，海江公司和采气四厂未按照要求时限向主管部门报送事故信息，构成事故信息迟报。

2.甘泉县信息报送情况

8月16日22时5分，甘泉县公安局接到事故死亡家属报警电话称：“因打井发生事故，正在医院抢救”。

22时34分，甘泉县应急管理局接县公安局电话通报：桥镇柳洛峪发生事故致2人死亡。县应急管理局局长王永刚立即带领工作人员赶赴县医院与城关派出所和家属了解相关情况，同时指派县应急管理局副局长韩和平带领工作人员赶往事故现场勘察了解情况。

23时23分，甘泉县应急管理局分别向县委、县政府分管领导电话汇报事故情况。

23时59分，甘泉县应急管理局通过应急管理综合业务系统向延安市应急管理局上报事故简要情况。

8月17日8时57分，甘泉县应急管理局向延安市应急管理局续报事故信息。

3.延安市应急局信息核报情况

8月16日23时35分，省应急管理厅指挥中心电话要求延安市应急管理局核实甘泉事故情况。

8月16日23时36分，延安市应急管理局电话要求甘泉县应急管理局迅速了解事故情况并报告。

8月16日23时59分，甘泉县应急管理局通过应急管理综合业务系统向市应急管理局上报事故简要情况。

8月17日00时13分，延安市应急管理局向省厅传真报送事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

8月16日16时32分左右，王向阳拨打120急救电话，据井队副队长陈艳东描述，5人坠落后意识清晰。

18时13分，120救护车到达事故地点。

18时38分，郭登辉再次打电话向王海江报告，说一人比较危险，医生建议先将所有受伤人员拉到甘泉县医院就近抢救。

19时40分左右，5名受伤人员被拉回甘泉县医院进行抢救。

20时13分，马秀武在甘泉县医院经抢救无效死亡。

20时52分，张泽军在甘泉县医院经抢救无效死亡。      

22时34分，甘泉县应急管理局接到县公安局治安大队电话（4518222）告知：桥镇乡有钻井作业队伍发生事故（死亡2人、受伤3人），死者家属在县医院报警。县应急管理局局长王永刚立即带领工作人员赶赴县医院，向城关派出所民警和家属了解相关情况，同时指派副局长韩和平带领工作人员赶往事故现场勘察了解情况。23时23分向县委、县政府电话汇报，常务副县长白治兵立即指示县公安局、县应急管理局统筹做好家属安抚等善后处置工作。

（三）医疗救治及善后情况

1.医疗救治情况

事故发生后，5名伤者于8月16日19时40分左右送往甘泉县医院救治，其中张泽军（死亡时间16日20时左右）、马秀武（死亡时间16日21时左右）两人抢救无效死亡，随后汪飞飞、汪塞林被转往延安市人民医院治疗，曹东东被转往西安市红会医院北院区治疗，目前三人伤势稳定，无生命危险。

2.善后处置情况

8月17日上午，甘泉县政府县长李永军主持召开事故调查处置工作会议，常务副县长白治兵，副县长、公安局长郝杰，县委宣传部、网信中心、县应急管理局、卫健局等相关单位主要负责同志参加了会议，决定成立“8·16”事故调查处置工作领导小组，下设事故调查、善后处置、舆情管控、医疗保障、信访维稳五个工作组，组织开展伤者救治、善后处置、事故调查、舆情管控等工作。县公安局成立了以5名局党委成员为组长的工作小组，分别对接5名伤亡人员的家属，目前，受伤人员及家属情绪稳定，与两名死者均已达成赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，甘泉县各级政府及有关部门高度重视，领导干部靠前指挥，救援队伍行动迅速，及时组织开展现场救援和善后处置工作。海江公司采取了一系列措施，组织开展了应急救援。但海江公司、采气四厂均未按规定时限向政府有关部门报告事故信息，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第二章第九条相关规定，构成事故信息迟报。

三、事故原因分析

（一）直接原因

5名作业人员在未安装铺台斜撑杆的情况下，到钻台铺台上安装护栏，导致钻台铺台丧失稳定侧翻坍塌，致使5名工人从铺台坠落至地面（未系安全带），造成2人死亡，3人受伤。

坍塌钻台铺台侧翻力学分析

通过现场勘查发现，除单孔销轴外，其他4个插销只有支撑定位作用，没有固定作用，确定坍塌钻台铺台是以单孔销轴和最外侧插销为转轴发生的侧翻，基于以上事实，对铺台侧翻开展了力学分析。

1.铺台转轴两侧质量计算

（1）依据《热轧型钢结构》（GB/T706-2016）表A.2《槽钢截面尺寸、截面面积积、理论重量及截面特性》，规格20b槽钢的线密度是25.8Kg/m；依据《热轧型钢结构》（GB/T 706-2016）表A.3《等边角钢截面尺寸、截面面积、理论重量及截面特性》，规格50-5角铁的线密度是3.77Kg/m；依据《热轧型钢结构》（GB/T706-2016）表A.1《工字钢截面尺寸、截面面积、理论重量及截面特性》规格20a工字钢的线密度是27.9Kg/m，钢板的密度7.85g/cm3。

（2）通过现场测量铺台轮廓尺寸，CAD还原铺台各构件尺寸，计算转轴左右侧质量。

①转轴左侧质量计算

根据现场测量钢板的厚度是1cm。CAD还原铺台各构件尺寸，转轴左侧20b槽钢长度为2.609米，50-5角铁长度为4.361米，20a工字钢长度为6.735米，1cm厚钢板面积37600.6cm2。

转轴左侧质量为：

m左=m左槽+m左角+m左工+ m左板=u左槽*L左槽+u左角*L左角+u左工*L左工+V左板*ρ =2.609*25.8+4.361*3.77+6.735*27.9+37600.6*1*7.85/1000=566.82Kg。

②转轴右侧质量计算

根据现场测量钢板的厚度是1cm。

CAD还原铺台各构件尺寸，转轴右侧20b槽钢长度为2.491米，50-5角铁长度为4.223米，20a工字钢长度为6.965米，1cm厚钢板面积32355.4cm2。

转轴右侧质量为：

m右=m右槽+m右角+m右工+ m右板=u右槽*L右槽+u右角*L右角+u右工*L右工+V右板*ρ =2.491*25.8+4.223*3.77+6.965*27.9+32355.4*1*7.85/1000=528.5Kg。

2.护栏总质量计算

图8 护栏CAD平面图

（1）依据《结构用冷弯空心型钢》（GB/T 6728-2017）表1《方形钢截面尺寸、允许偏差、截面面积、理论重量及截面特性》，规格为50*50*4的方管的线密度是5.454Kg/m。

（2）通过现场测量，得出铺台外两块护栏方管总长度L为5.2*3+1.15*9=25.95米。

（3）护栏总质量m栏=u方管*L=25.95*5.454=141.53Kg。

3.铺台面自身受力分析

（1）通过CAD找出转轴左侧重心对转轴的力臂长为0.527米，转轴右侧重心对转轴的力臂长0.33米。

（2）铺台转轴两边力矩计算左侧力矩：M左=F左*L左=566.82*10*0.527=2987.16N*m右侧力矩：M右=F右*L右=528.5*10*0.33=1744.06N*m此时，M左大于M右，同时铺台转轴左侧有三个插销支撑，铺台处于稳定状态。

4.当5人在坍塌钻台铺台转轴右侧安装护栏时的受力分析

（1）坍塌钻台铺台转轴右侧站5人增加的力矩计算

参照《中国居民营养与慢性病状况报告（2020）年》数据，每名成年男性平均体重按照70Kg计算，5个人的力臂参照右侧铺台力臂0.33米（根据受伤人员描述，他们5人当时正在铺台边上安装护栏），此时增加的力矩为：

M人增=F人增*L人=m人*g*L人=5*70*10*0.33=1155N*m（2）坍塌钻台铺台转轴右侧放置栏杆后增加的力矩计算栏杆的位置靠近钻台铺台边缘，通过CAD找出两个栏杆在靠近铺台边缘的力臂长为0.653m，此时增加的力矩为：

M栏增=F栏增*L栏=m栏*g*L栏=141.53*10*0.653=924.19N*m（3）转轴右侧总力矩计算M右总=M右+M人增+M栏增=1744.06+1155+924.19=3823.25N*m

此时，M右总大于M左，钻台铺台转轴右侧总力矩大于钻台铺台转轴左侧总力矩，由于钻台铺台右下方斜撑杆未安装，转轴右侧就会向下倾斜，导致铺台侧翻。

综上分析，可以得出如下结论：坍塌钻台铺台未安装斜撑杆，当5人站在转轴右侧安装护栏时，转轴右侧就会向下侧翻，侧翻时定位插销从销孔脱出，导致钻台铺台坍塌。

（二）间接原因

1.海江公司未落实企业安全生产主体责任

（1）安全生产教育培训不到位，未制定本单位的安全教育培训计划，未规范开展三级安全教育，未建立安全教育和培训档案，员工安全意识差，安全技能水平低。

（2）现场作业管理混乱，钻台铺台高处护栏安装作业未办理高处作业许可，作业人员均未佩戴安全带，现场无人员监督指挥，现场安全监督管理工作失控。

（3）安全管理制度和操作规程落实执行不到位，未制定并实施《井架安装、拆卸作业规程》、高处作业等相关规定，钻台铺台安装无章可循，员工在无操作规程的情况下凭经验操作，安全风险增加。

（4）安全意识不强，未严格遵守甲方的相关制度要求，在未签订施工合同、未取得采气四厂派工单的情况下，擅自将志丹海江50001队搬迁到泉98-1井，致使甲方监督管理工作出现失位。

2.采气四厂未严格执行安全管理制度，监督管理不到位

（1）对安全生产工作重视不够，未认真督促相关科室履行好各自职能，严格执行厂里制定的规章制度；未按规定对作业队伍的资质进行审查，在合同未签订的情况下，违规办理协调证明及介绍信。

（2）未认真开展安全教育培训工作，对本企业员工的安全教育培训不全面，相关科室业务人员岗位职责不清，未熟练掌握科室业务流程及相关业务办理前置条件。

（3）对钻井队伍疏于管理，未有效开展安全监督检查工作，未及时检查发现并制止作业队伍违规搬迁至所管辖的井场，相关科室未进行有效监督管理，外包作业队伍失管失控。

3.油气勘探公司对外包队伍管理不严格

（1）日常监督检查不深入，要求不严格。对建井作业队伍管理工作安排部署不到位，未及时督促公司各部门、各基层单位严格执行相关制度，没有针对外包作业队伍管理的检查，缺乏系统的监管手段。

（2）吸取事故教训不深刻，针对今年以来事故频发态势未采取有效管控措施。

4.属地政府相关部门履行安全监管职责不到位

（1）属地政府，对安全生产工作重视程度不够，安全生产形势认识不足，贯彻落实省、市、县关于安全生产的重大决策部署不力。

（2）行业监管部门，未按照要求制定相应检查方案，对企业执法检查频次不够，隐患排查治理工作抓得不实。

（3）行政审批部门，审核把关不严，安全生产许可证申报资料通知单明显与现行法规不符，降低了申请条件。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）涉事企业存在的问题

1.海江公司。未严格落实安全生产主体责任，未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制，人员岗位职责不清；安全生产管理制度不健全，隐患排查治理、安全生产例检、安全生产投入等制度缺失；安全管理制度和操作规程执行不到位，未制定《井架安装、拆卸作业规程》，现场管理混乱，作业人员未按规定佩戴、使用劳动防护用品。安全生产教育培训不到位，未制定本单位安全教育培训计划，未建立安全教育培训档案；安全教育培训流于形式，人员签到有代签字现象；未配齐配强关键岗位人员，主要负责人、队长、副队长与学历要求不符；安全生产投入不足，未按规定提取安全生产费用；未签订施工合同、未取得采气四厂派工单，擅自搬迁到泉98-1井；未按规定时限向政府有关部门报告事故信息，存在迟报行为。

2.采气四厂。企业安全生产主体责任落实不到位，未按规定对作业队伍的资质进行审查，在合同未签订的情况下，违规办理协调证明及介绍信；对钻井队伍疏于管理，对井队进场至开钻这一阶段失管失控；未督促井队健全安全生产责任制，未按国家规定签订《非煤矿山安全管理协议》；开展安全教育培训工作不认真，未对井队开展安全教育培训；安全管理制度不健全，双重预防机制未对钻井作业进行全过程辨识；应急救援预案不规范，未与上级公司和属地政府衔接；吸取本公司事故教训不深刻，未认真分析总结事故教训并采取有效的事故防范措施；未按规定进行信息报告，存在迟报行为。

3.油气勘探公司。企业安全生产主体责任落实不到位，对所属单位和外包作业队伍监管不到位，日常监督检查不深入，要求不严格，没有针对外包作业队伍管理的检查，缺乏系统的监管手段。对建井作业队伍管理工作安排部署不到位，未及时督促公司各部门、各基层单位严格执行《油气勘探公司建井作业队伍管理办法》。吸取事故教训不深刻，针对今年以来事故频发态势未采取有效管控措施。

（二）属地政府存在的问题

1.甘泉县桥镇乡人民政府。贯彻落实市县关于安全生产的重大决策部署不力，以文件落实文件，未制定有针对性的工作方案。开展安全生产隐患排查针对性不强、排查频次不够。对油气外包作业队伍检查不细致，未对海江公司50001钻井队进行检查，未发现该井队相关问题隐患。

2.甘泉县人民政府。统筹全县安全生产工作不力，推动应急局机构改革工作力度不够，县应急局执法人员及相关领导未能及时配备，执法力量不足导致应急执法能力弱化；督促指导应急管理局履行安全生产监督管理职责不力；对本县非煤矿山领域安全生产形势认识不足，吸取延长采气五厂“7·21”事故教训不深刻。

（三）相关监管单位存在的问题

1.甘泉县应急管理局。对非煤矿山领域监管工作重视程度不够。未专项部署非煤矿山安全生产执法检查工作。未按照要求制定非煤矿山外包队伍检查方案，对相关企业执法检查频次不够，隐患排查治理工作抓得不实，未持续跟踪督导落实整改。吸取事故教训不深刻，延长采气五厂“7·21”事故发生后，未按上级要求做防范事故专项部署，未制定专门检查督查方案。局内工作人员长期未明确责任分工，相关工作开展随意性大。

2.延安市行政审批服务局。出具的非煤矿山企业安全生产许可证申报资料通知单明显与现行法规不符，降低了申请条件。对2021年7月份海江公司安全许可证延期换证申请审核把关不严，使其在安全操作规程不全、企业法人没有取得安全资格证书、没有为从业人员足额购买工伤保险（或安全生产责任保险）、没有出具危险性较大设备定期检测检验报告、安全生产费用证明材料不全的情况下通过审查并得到审批。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据对事故原因的分析，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故责任单位、责任人提出如下处理意见：

（一）建议移送司法人员（3人）

1.马秀武，男，海江公司50001钻井队3班井架工。未认真履行岗位职责，工作疏忽，严重失职，严重违反井架工操作规程，未按规定佩戴劳动防护用品，未安装钻台铺台斜撑杆导致事故发生，对事故负有直接责任，建议移送司法机关追究相应法律责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究。

2.贺云秀，男，海江50001钻井队队长，对50001钻井队安全生产工作全面负责，未认真履行队长职责，队伍管理混乱；未督促从业人员按照规定佩戴、使用劳动防护用品；对从业人员的安全教育培训不到位，未督促从业人员严格执行各项安全管理规定，在未制定实施方案的情况下组织实施井架安装、拆卸作业。对事故的发生负有直接管理责任，建议移送司法机关追究相应法律责任。

3.王向阳，男，海江公司法人。作为公司法人不清楚主要负责人职责，不具备担任公司主要负责人的能力，未认真履行主要负责人职责。未建立安全生产责任制并明确各自的职责；未组织制定本单位安全生产教育培训计划；未组织召开安全生产会议；未认真督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患；事故信息上报程序不清楚，未按程序上报，存在迟报情况。对事故发生负有主要管理责任，建议移送司法机关追究相应法律责任。

（二）建议给予党政纪处理人员（13人）

1.建议给予属地政府党纪政纪处理人员（2人）

（1）王继红，男，桥镇乡政府便民服务中心主任。作为分管全乡安全生产的乡政府副职，贯彻落实市县关于安全生产的重大决策部署不力。部署开展“安全生产月”活动、春季安全生产大检查等重点工作时，照搬照抄上级文件，未结合本乡实际制定有针对性的工作方案；未制定2023年度安全生产方案(宣传教育培训方案、检查方案）；安全生产检查未闭环，检查台账缺失。在得知海江公司50001钻井队进驻桥乡镇柳洛峪村并组装井架后，未及时向乡长汇报，也未对该井队进行安全生产检查，未发现相关问题隐患。对事故发生负有直接管理责任，建议给予其政务警告处分。

（2）李丹，女，甘泉县桥镇乡政府乡长，领导政府全盘工作。对安全生产工作重视不够，未组织制定乡政府2023年年度安全生产督察检查方案；落实年度“安全生产月”活动、春季安全生产大检查等工作不到位，没有跟进过问和现场督促检查；开展安全生产隐患排查针对性不强、排查频次不够；对油气外包作业队伍检查不细致，未发现相关问题隐患。对事故的发生负有领导责任，建议对其进行批评教育。

2.建议给予甘泉县应急管理部门党纪政纪处理人员（1人）

王永刚，男，甘泉县应急管理局局长。对非煤矿山领域监管工作重视程度不够，未专项部署非煤矿山安全生产执法检查工作，未按照《甘泉县2023年石油天然气开采和非煤矿山安全生产工作要点》《甘泉县2023年非煤矿山外包工程安全生产专项整治工作方案》文件，安排部署组织开展全面的非煤矿山专项安全生产执法检查工作；吸取延长采气五厂“7·21”事故教训不深刻，未按照省政府要求进行专项防范部署，未制定检查督查方案，未开展专项防范检查工作；担任应急局局长以来，未明确工作人员责任分工，无法将具体工作夯实到人，工作随意性大。对事故发生负有领导责任，建议对其予以诫勉。

3.建议给予甘泉县人民政府党纪政纪处理人员（1人）

白治兵，男，甘泉县县委常委、常务副县长，分管应急管理局工作。推动应急局机构改革工作力度不够，县应急局执法人员及相关领导未能及时配备，执法力量不足导致应急执法能力弱化；督促指导应急管理局履行安全生产监督管理职责不力，以会议落实会议，压力传导不够；对本县非煤矿山领域安全生产形势认识不足，吸取延长采气五厂“7·21”事故教训不深刻，未严格按照市安委会要求进行专项部署。对事故发生负有领导责任，建议对其进行批评教育。

4.建议给予延安市行政审批服务局党纪政纪处理人员（3人）

（1）薛奋有，男，延安市行政审批服务局时任交运事务主任科员，负责非煤矿山企业安全许可证申请资料审查。对2021年7月份海江公司安全许可证延期换证申请资料审查不严，使其在安全操作规程不全、企业法人没有取得安全资格证书、没有为从业人员足额购买工伤保险（或安全生产责任保险）、没有出具危险性较大设备定期检测检验报告、安全生产费用证明材料不全的情况下，通过了审查。对海江公司违规取证负有直接责任，建议给予其政务警告处分。

（2）陈亮，男，延安市行政审批服务局时任交运事务科科长。负责非煤矿山企业安全许可证申请资料复核和许可证审批。对2021年7月份海江公司安全许可证延期换证申请资料复核不严，使其在安全操作规程不全、企业法人没有取得安全资格证书、没有为从业人员足额购买工伤保险（或安全生产责任保险）、没有出具危险性较大设备定期检测检验报告、安全生产费用证明材料不全的情况下通过了复核，并得到审批。对本科室非煤矿山企业安全生产许可证申报资料通知单明显与现行法规不符的情况没有及时指出并纠正。对本科室人员审核许可证材料不严格的问题失察。对海江公司违规取证负有直接领导责任，建议给予其政务警告处分。

（3）王永良，男，延安市行政审批服务局党组成员、副局长，分管交运事务科。对交运事务科陈亮、薛奋有违规为海江公司办理非煤矿山安全生产许可证延期的情况未及时发现并制止，致使海江公司在资料不全的情况下通过审查。对海江公司违规取证负有领导责任，建议责令其作出检查。

5.建议给予企业党纪政纪处理人员（6人）

（1）李延学，男，采气四厂生产计划科副科长，负责科室全面工作。作为建井作业的归口管理部门负责人，未认真履行工作职责，未严格按照厂《建井作业队伍管理办法》，在未组织审查海江公司50001钻井队资质、明知采气四厂未与海江公司签订《天然气钻井工程合同》的情况下，为了生产进度，违规给海江公司办理了泉98-1井协调单和介绍信。对作业队伍日常安全管理不到位，未按规定组织海江公司开展建安全教育培训，未督促作业队伍健全安全生产责任制，未督促其按规定签订《非煤矿山安全管理协议》。对事故发生负有主要管理责任，建议给予其政务记大过处分。

（2）凡朝波，男，采气四厂开发科副科长，负责科室全面工作。未严格按照厂《建井作业队伍管理办法》，在作业队伍合同未签订的情况下，违规在介绍信反馈回执单上签字盖章。未认真履行工作职责，对交接完的井场日常管理不到位，未及时指定包井人负责泉98井井场管理；监督检查不到位，未及时检查并发现作业队伍违规搬迁至所管井场。对事故发生负有主要管理责任，建议给予其政务记过处分。

（3）郭晓鹏，男，采气四厂副厂长，分管生产计划科、安全环保质检科。作为生产和安全的分管领导，对生产计划科、安全环保质检科人员配备不足问题不重视，未向厂里专题汇报。未认真督促分管科室履行好相关职能，对分管科室存在违规办理协调证明和介绍信问题失察。未按规定时限向属地安全监管部门上报事故信息，存在迟报情况。对事故发生负有领导责任，建议给予其政务警告处分。

（4）马东，男，延长气田采气四厂厂长。对安全生产工作重视不够，对部署的工作督导检查不到位，对厂属科室安全生产监督管理不全面，对生产计划科违规给海江公司办理协调单和介绍信及未按规定开展安全教育培训工作的问题失察。采气五厂“7·21”事故发生后，虽然安排采气四厂围绕安全生产隐患排查、外包作业队伍管理等内容召开了现场会议，强调了安全生产工作，但主要聚焦于项目建设安全方面，没有认真分析总结事故暴露出的深层次问题，对外包作业钻井队伍进场至钻井设备安装环节存在的安全风险认识不足、重视不够，存在吸取事故教训不深刻，指导采气四厂开展安全隐患排查整治工作针对性不强的问题。对事故发生负有领导责任，建议对其予以诫勉。

（5）游海兵，男，油气勘探公司生产计划部副经理，负责生产计划部全面工作。对采气四厂落实《建井作业队伍管理办法》监督检查不到位，未及时发现采气四厂生产计划科在未签订合同的情况下违规给海江公司办理协调单和介绍信的问题。对事故发生负有管理责任，建议责令其作出检查。

（6）封建树，男，油气勘探公司副总经理，分管生产计划部。对生产计划部安全生产工作安排部署、督促指导不到位，对该部门未及时发现采气四厂生产计划科在未签订合同的情况下，违规给海江公司办理泉98-1井协调单和介绍信的问题失察。对事故发生负有领导责任，建议对其批评教育。

（三）建议给予行政处罚的人员和单位

1.建议给予行政处罚的人员（4人）

（1）汪塞琳，男，海江公司50001钻井队3班班长。对施工作业现场存在的事故隐患缺乏足够重视，未能及时发现钻台铺台未安装斜撑杆这一隐患，未及时发现、制止作业人员未佩戴安全带违规行为。对事故发生负有直接管理责任，建议由延安市应急管理局依法对其行政处罚。

（2）孙凯，男，海江公司50001钻井队副队长。未辨识出钻台铺台作业存在坍塌风险，对作业现场安全监管不到位，未及时发现、制止作业人员未佩戴安全带违规行为。对事故发生负有直接管理责任，建议由延安市应急管理局依法对其行政处罚。

（3）王海江，男，海江公司投资人。对公司安全生产工作不重视，安全生产投入不足，未按规定提取安全生产费用，未全员购买工伤保险；未组织召开安全生产会议，未组织或参与制定事故应急救援预案；未制定安全生产教育培训计划，未组织人员开展安全教育培训；未及时向有关部门上报事故信息。对事故发生负管理责任，建议由延安市应急管理局依法对其行政处罚。

（4）郭登辉，男，海江公司井队经理。未认真履行工作职责，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，未制定安全生产教育培训计划，未对全体职工开展安全教育培训，未组织参与应急演练，未及时制止和纠正违反操作规程行为。对事故发生负管理责任，建议由延安市应急管理局依法对其行政处罚。

2.建议给予行政处罚的单位（2家）

（1）海江公司。未严格落实安全生产主体责任，未建立与岗位相匹配的全员安全生产责任制，人员岗位职责不清；安全生产管理制度不健全，无隐患排查治理制度，无安全生产例检制度，无安全生产投入制度；安全管理制度和操作规程执行不到位，在未制定实施方案的情况下组织实施井架安装、拆卸作业；现场管理混乱，作业人员未按规定佩戴、使用劳动防护用品；安全生产教育培训不到位，未制定本单位安全教育培训计划，未建立安全教育培训档案；安全教育培训流于形式，人员签到有代签字现象；安全生产投入不足，未按规定提取安全生产费用；安全风险辨识及隐患排查不全面、不彻底；未签订施工合同、未取得采气四厂派工单，擅自搬迁到泉98-1井；未按规定时限向政府有关部门报告事故信息，存在迟报行为。对事故发生负主要责任，建议由延安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，依法给予其行政处罚，并由延安市行政审批服务局依法暂扣其安全生产许可证。

（2）采气四厂。对安全生产工作重视不够，企业安全生产主体责任落实不到位，未认真督促相关科室履行好各自职能，对钻井队伍疏于管理，未组织开展建井队伍安全教育培训，未督促建井队伍健全安全生产责任制，未按国家规定与其签订《非煤矿山安全管理协议》；未严格执行厂里制定的规章制度，未按规定对作业队伍的资质进行审查，在合同未签订的情况下，违规办理协调证明及介绍信；未认真开展安全教育培训工作，对本企业员工的安全教育培训不全面，相关科室业务人员岗位职责不清，未熟练掌握科室业务流程及相关业务办理前置条件；安全监督检查不到位，未及时检查发现并制止作业队伍违规搬迁至所管辖的井场，对外包作业队伍失管失控。安全管理制度不健全，双重预防机制编制过程中，未对钻井作业进行全过程辨识；应急救援预案编制不规范，未与上级公司和属地政府衔接；吸取事故教育不深刻，未认真分析总结事故暴露出的深层次问题，未总体安排部署，未制定相应的方案并采取有效的措施；未按规定进行信息报告，有迟报行为。对事故发生负有主要责任，建议由延安市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，依法给予其行政处罚，并依据有关法律法规对其实施特别监管。

（四）其他处理建议

责令采气四厂向油气勘探公司作出书面检查，油气勘探公司向陕西延长石油（集团）有限责任公司作出书面检查。责令甘泉县应急管理局、桥镇乡向甘泉县政府作出书面检查。责令甘泉县人民政府、延安市行政审批服务局向延安市政府作出书面检查。

六、事故整改及防范措施

为汲取事故教训、举一反三防止类似事故发生，延安市各级各部门和相关企业要做到以下几点。

（一）严格落实企业安全生产主体责任，牢固树立安全发展红线意识。海江公司、采气四厂、油气勘探公司要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任，牢固树立红线意识，有效落实全员安全生产责任制。采气四厂、油气勘探公司要全面排查现有外包作业队伍管理措施落实情况，严格按照相关法律法规要求，全面审核现有各类外包作业队伍的安全生产状况，加强监督检查和考核力度，督促外包作业单位落实安全生产主体责任，严格执行公司的安全管理制度，认真分析外包作业队伍在作业链当中的安全管理问题，确保安全监管不脱节、不失位，切实消除企业安全生产管理过程中的盲区。

（二）严把油气外包队伍准入关口，加强外包队伍管理。行政审批部门要按照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》要求，严格落实油气外包企业安全生产许可审核标准，进一步强化油气技术服务企业车辆、设备、设施、人员和制度等方面的实质性审查，全方位优化办事环节，确保准入合法合规。油气探勘公司和采气四厂要严格落实外包作业队伍的招投标管理制度，严格审核作业队伍资质和安全生产条件，对不符合招标条件的队伍，一律禁止入围。要进一步强化对现场作业人员安全防护意识的教育培训，特别是对于高处作业、临边作业等情况，在做好三级教育的基础上，结合作业人员实际工作内容，加强安全技术交底，加强作业环境的安全验收工作，落实现场安全监护工作。对外包作业队伍的安全生产工作统一协调、管理，有针对性加强安全监督检查，及时发现安全问题，及时督促整改，真正把外包作业队伍管理责任和措施落到实处。

（三）严格落实安全生产监管执法检查。甘泉县要研究解决全县非煤矿山领域安全生产的重大安全问题，加强非煤矿山领域专项行动，加大督查、检查、排查力度，持续开展隐患排查治理，确保不留盲区。要对非煤矿山外包施工队伍全过程督查检查。各有关部门要认识安全生产工作极端重要性，履行“三管三必须”规定，切实加强对企业安全监管执法检查，聚焦易发事故行业领域、不放心的重点企业，提高执法检查精准性，确保查细、查深、查透，严防走形式、走过场，要强化严惩重罚，对发现的违法违规行为，要坚决立案查处，依规依纪依法追究相关责任者的责任。

（四）进一步加强安全监管能力建设。甘泉县委、县政府要加快对应急局机构改革进度，从政策、经费、人员等方面综合施策，配齐配强应急执法队伍，充实基层监管力量，加强安全生产执法，利用政府购买服务等方式，充分调动第三方技术服务机构力量，持续提升安全监管水平，增强监管效果。要充分发挥各行业各领域安全生产专业委员会职能，有效研究解决全县各行业各领域安全生产的重大安全问题。