宝鸡市凤县宝凤热力有限责任公司

“7·17”较大中毒和窒息事故调查报告

陕西省人民政府事故调查组

2024年10月20日

目 录

宝鸡市凤县宝凤热力有限责任公司

“7·17”较大中毒和窒息事故调查报告

2024年7月17日9时40分许，宝鸡市凤县双石铺镇凤县宝凤热力有限责任公司（以下简称“宝凤热力公司”）发生一起较大中毒和窒息事故，造成7人死亡，直接经济损失约1255万元。

事故发生后，省委、省政府高度重视，省委副书记、省长赵刚批示“请省卫健委指导支持宝鸡市全力救治伤者。省应急管理厅尽快查明事故原因，举一反三，严防同类事故发生”。王晓常务副省长批示“此轮强降雨，宝鸡凤县、太白等地险情灾情严重，截至目前，已有1人溺亡、2人失联，被困、失联人员情况不明，通讯、道路等中断，热力公司7人中毒。请省应急管理厅会同相关部门、宝鸡市加强调度指挥，指导支持受灾地区迅速摸清情况，安全转移被困群众，全力抢救伤员，搜救失联人员，强化监测预报预警，坚持统一指挥、专业指挥，做好力量前置、物资保障，坚决打赢此轮抢险救灾攻坚战”。宝鸡市委、市政府有关领导和宝鸡市相关部门主要负责同志，第一时间赶赴现场组织应急救援处置和善后工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，2024年7月19日，经省政府批准，成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省总工会、省住建厅、宝鸡市政府参与，邀请省纪委监委参加的宝鸡市凤县宝凤热力有限责任公司“7·17”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），对该事故提级调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过反复勘验现场、查阅资料、询问证人、检测鉴定、专家论证和讨论分析，还原了事故发生、报告和救援的经过，查明了事故发生的原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故整改措施和改进工作的建议。

经调查认定，宝鸡市凤县宝凤热力有限责任公司“7·17”较大中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.凤县宝凤热力有限责任公司

凤县宝凤热力有限责任公司成立于2007年07月05日，统一社会信用代码：9161033066410083X4，法定代表人为许晓军，注册地位于陕西省宝鸡市凤县双石铺镇桥头庄村（无门牌号），由宝鸡市热力有限责任公司（持股76.92%）和凤县城市建设投资开发有限责任公司（持股23.08%）共同投资兴建，经营范围包括凤县境内集中供热；集中供热项目的开发、建设、经营、管理；集中供热设备的安装、维修。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

宝凤热力公司现有员工28人，设有综合管理部、生产运行部和开发建设部3个职能部门。

2.宝鸡市热力有限责任公司（上级公司）

宝鸡市热力有限责任公司（以下简称“宝鸡热力公司”）成立于2002年05月13日，法定代表人为程卫夏，统一社会信用代码： 91610300737964955T，注册地址位于陕西省宝鸡市渭滨区新建路东段（金陵东新村7号），企业类型是有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围包括热电联产；集中供热项目的开发、建设、经营、管理；供热系统技术咨询及维修；供热设备、建筑材料、供热器材的生产、销售；管道与设备安装。

宝鸡热力公司现有员工435人，设有综合管理部、生产技术部、人力资源部等17个职能部门。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.事故现场情况

事故发生在宝凤热力公司1#锅炉房西侧斜煤廊下端。斜煤廊为燃煤锅炉配套输煤设施，地下部分为混凝土结构，地上部分为钢结构，宽度约4.6m、高度约3m。斜煤廊与地面水平角度38度向下倾斜延伸，至地下垂直高度约5m处，长度约22m，斜坡底部水平向前延伸约20m，斜煤廊水平段中部设置自然通风口，斜煤廊内布置喷淋水系统和消防水系统（投运状态）。斜煤廊使用期为每年11月至次年3月，自2024年4月29日检修完成到事故发生当日无人进入斜煤廊。

斜煤廊东侧为1#锅炉房，西侧隔马路为煤棚，南侧为空压机房，北侧为脱硫间和脱硫循环池。

图1、凤县宝凤热力有限责任公司平面布置图

图2、斜煤廊现场照片

图3、被困人员分布图

2.安全管理情况

宝凤热力公司设立了安委会，安委会下设办公室，公司兼职安全员马永和任办公室主任，办公室设在综合管理部，负责公司安全生产管理的日常事务（组织公司级安全检查并督促落实安全整改措施）。企业主要负责人和兼职安全管理人员未参加安全生产知识和管理能力培训，未取得考核合格证明。企业未严格执行三级安全教育培训，大部分员工只参加了一级安全教育。企业安全生产规章制度不健全，只制定了《有限空间作业安全管理规定》《高处作业安全管理办法》和《动火作业安全管理制度》3项安全生产规章制度。

（三）事故发生经过

7月17日8时许，宝凤热力公司生产运行部经理张瑜在公司锅炉房内组织生产运行部员工召开临时会议，安排检查防汛情况。

8时30分许，开发建设部经理马永和安排电工马崴与员工李昱辰、许啸宇、李若彤4人对厂区内高低压变电室防汛情况进行巡查。

9时40分许，检查防汛工作的公司副总经理周悦鹏在高压变电室外遇到在此巡查的许啸宇、马崴等4人，随后带领许啸宇、马崴2人一起下斜煤廊底部检查积水情况。周悦鹏（第1人）先进入斜煤廊，在向下巡查时突然倒地，紧随其后的马崴（第2人）立即呼喊并上前搀扶未果，遂让跟随其后的许啸宇叫人帮忙，自己则留在斜煤廊道内救援。

9时42分许，许啸宇跑到就近的锅炉房求救，附近的马永和（第3人）听见呼救声后，独自赶到现场，进入斜煤廊施救，在施救过程中晕倒。

9时44分许，柴永红、杨明凯、张磊、李博4人，在化水间附近听到呼救后来到现场，柴永红和杨明凯进入斜煤廊救人，其余人员在外面协助，施救过程中柴永红（第4人）、杨明凯（第5人）相继晕倒。

同时，许啸宇跑到办公楼向总经理许晓军报告后，许晓军立即带领杨桢、许啸宇、杨红艳前往现场救援。

9时46分许，许晓军（第6人）进入斜煤廊施救，在下台阶的过程中晕倒。吴易龙、李昱辰、薛宇枫3人赶到现场在外面协助救援。此时张磊、李博等人意识到斜煤廊可能存在不明有毒有害气体，随即阻止大家进入斜煤廊施救。

9时52分许，凤县医院急救人员到达事故现场，立即开始做急救准备工作。

9时55分许，双石铺派出所民警到达事故现场，迅速采取临时保护措施，并开展警务调查。

10时许，宝凤热力公司检修队队长许明宣和张晨辉来到现场。

10时3分许，许明宣（第7人）佩戴了防毒面具进入斜煤廊施救，在救助离门最近的许晓军的过程中晕倒。

10时05分许，凤县消防救援大队人员赶到现场。

10时17分—10时27分许，消防队员佩戴正压式空气呼吸器进入斜煤廊，依次将许晓军、杨明凯、柴永红、马永和、周悦鹏、许明宣、马葳救出，并实施心肺复苏救援，由救护车分4批次将7人送往凤县医院进行抢救。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

（1）周悦鹏，男，宝凤热力公司副总经理。于 7 月 17 日15 时 30 分，在凤县医院救治无效死亡。

（2）马永和，男，宝凤热力公司开发建设部经理。于 7 月 17 日15 时 30 分，在凤县医院救治无效死亡。

（3）柴永红，男，宝凤热力公司司炉班长。于7月17日15时30分，在凤县医院救治无效死亡。

（4）马 崴，男，宝凤热力公司电工。于7月17日15时30分，在凤县医院救治无效死亡。

（5）杨明凯，男，宝凤热力公司试用期员工。于7月18日2时05分，在宝鸡市中心医院救治无效死亡；

（6）许晓军，男，宝凤热力公司法定代表人、总经理。于7月18日7时37分，在宝鸡市中心医院救治无效死亡；

（7）许明宣，男，宝凤热力公司检修队长。于7月20日10时，在宝鸡市中心医院救治无效死亡。

2.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）核定，宝鸡市凤县宝凤热力有限责任公司“7·17”较大中毒和窒息事故直接经济损失约1255万元。

（五）其他情况

7月1日以来，凤县持续降雨，根据凤县气象局雨情通报，7月16日08时出现降水天气过程，局地暴雨，县域部分地区出现短时暴雨，最大雨强47.9毫米/小时，7月17日10时，双石铺镇地区（宝凤热力公司所在地）累计降雨量达到 44.8毫米。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

7月17日9时45分，宝凤热力公司职工许啸宇拨打120急救电话。

9时48分，宝凤热力公司职工张磊拨打119消防救援电话

9时49分，宝凤热力公司出纳张芳拨打110报警电话（凤县公安局指挥中心110接报警电话）。

10时，凤县公安局向凤县应急管理局通报宝凤热力公司发生事故。

10时16分，宝凤热力公司生产运行部经理张瑜打电话向县住建局副局长丁岗报告了事故情况。

10时23分，凤县住建局局长张毅打电话向常务副县长焦宝生报告了事故情况。

10时36分，张瑜打电话向宝鸡热力公司张小波报告了事故情况。

11时17分，凤县应急管理局通过微信上报该事故初稿。（因凤县7月16日山洪暴雨造成网络中断，无法通过系统报送信息）。

11时19分，宝鸡市应急管理局打电话向宝鸡市政府值班室和省应急管理厅报告了事故情况。

11时51分，宝鸡市应急管理局通过系统和传真分别向宝鸡市政府值班室，市委办信息科和省应急管理厅报告了事故情况。

从信息报送情况看，事故企业及政府相关部门信息上报及时，信息上报符合有关规定。

（二）事故现场应急处置情况

1.企业和现场人员自救互救情况

7月17日9时42分许，许啸宇跑到就近的锅炉房呼喊救人，此刻正在锅炉房顶部平煤廊工作的开发部经理马永和听见呼救后，立即前往事发地点，中途遇到李昱晨，二人一同赶往现场，马永和进入斜煤廊铁门口往里看了里面情况，让李昱晨赶快找人帮忙，随后自己跨进铁门施救，在进入斜煤廊约4m处倒下。

9时44分许，司炉班长柴永红、试用期员工杨明凯、张磊、杨勇4人在化水间附近听到呼救后，急忙赶往现场。到现场后，柴永红和杨明凯立即进入斜煤廊救人，其余人员在外面监护，柴永红、杨明凯也相继倒下。

同时，许啸宇跑到办公楼向总经理许晓军报告后，许晓军立即前往现场，并安排人拨打急救电话。综合管理部经理杨红艳听到呼喊后，也迅速赶往现场。

9时46分许，许晓军进入斜煤廊救人，随即倒下。同时杨红艳、吴易龙、李昱晨、薛宇枫赶到现场。

9时52分，杨红艳给在外巡检的检修队长许明宣、张晨辉打电话说工厂出事了让立即返回。

10时，检修队长许明宣、张晨辉赶到现场救援。

10时3分许，许明宣（第7人）佩戴了防毒面具进入斜煤廊施救，在救助离门最近的许晓军过程中晕倒。

2.政府及相关部门应急处置情况

7月17日9时45分，凤县120急救中心接到宝凤热力公司急救电话。9时52分，第一辆救护车抵达现场，了解到现场有6名受伤人员后，120救护人员立即请求医院增援。

9时50分，双石铺派出所接凤县公安局指挥中心110指令后，值班人员立即通知正在火车站0号桥附近进行防汛巡逻的民警吕潇、王剑龙、张思宇转警，民警到达现场后随即对现场进行临时性保护措施，等待消防救援人员到来。

9时48分，宝鸡市消防救援支队指挥中心接到宝凤热力公司119报警电话。9时50分，凤县消防救援大队值班人员何利刚带领8名消防队员前往救援。

10时，凤县公安局向凤县应急管理局通报了事故情况。

10时05分，凤县消防救援大队抵达现场，进行了现场侦查，制定救援方案，并联系增援力量。

10时19分，凤县应急管理局局长卫亚兵带领两名工作人员赶到现场，指导救援处置工作。

10时21分，凤县人民政府启动突发事件一级应急响应。

同时，凤县住建局局长张毅和丁岗到达事故现场，指导救援处置工作。

10时17分—10时27分许，消防队员佩戴正压式空气呼吸器进入事故现场，依次将许晓军、杨明凯、柴永红、马永和、周悦鹏、许明宣、马葳救出，并实施心肺复苏救援，由救护车分4批次将7人送往凤县医院进行抢救。

10时23分，凤县副县长、县公安局局长吴华平带队赶到现场，指导救援处置工作。

10时37分，7名伤员全部被送往凤县医院救治，现场救援结束。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况

7月17日15时30分，凤县医院宣布周悦鹏、马永和、马葳和柴永红临床死亡。

7月17日15时45分，杨明凯、许晓军、许明宣3名伤者被转往宝鸡市中心医院救治。

7月18日2时05分，宝鸡市中心医院宣布杨明凯临床死亡。

7月18日7时37分，宝鸡市中心医院宣布许晓军临床死亡。

7月20日10时，宝鸡市中心医院宣布许明宣临床死亡。

2.善后处理情况

事故发生后，凤县人民政府及时启动突发事件一级应急响应，成立应急救援处置指挥部，下设综合协调、医疗救援、舆情处置、善后处理、现场调查5个工作组，迅速开展应急处置工作，受困7人被救出后，均第一时间送往医院救治。

7月29日，宝凤热力公司与7名死者亲属签订了相关协议，善后处置得当，未引发不良舆情。

（四）事故应急处置评估

1.宝凤热力公司

事故发生后，马永和、柴永红、杨明凯和许晓军4人赶到现场，在未了解、判断周悦鹏和马葳倒下的原因，未启动相关应急预案，未考虑环境因素，未佩戴防护用品的情况下，盲目施救造成事故后果扩大；许明宣赶到现场后，明知斜煤廊底部可能存在不明气体，有6人被困，仅佩戴防毒面具未携带其他防护器材盲目施救，导致事故后果再次扩大。整个救援过程，宝凤热力公司未启动生产安全事故应急预案，员工的安全意识差，应急救援能力不足，救援措施失当，导致救援失败。

2.政府及相关部门

（1）120、110、119接到救援电话后，出警和救援迅速。医护人员立即展开急救工作，民警迅速开展现场勘查，消防救援人员分小组，相互配合，对斜煤廊受困人员施救，现场处置规范有序。

（2）接到事故报告后，凤县人民政府第一时间启动了一级响应，成立现场指挥部，县卫健局、公安局、住建局、应急管理局等相关部门迅速赶到现场参与救援工作。现场救援结束后，相关善后工作有序推进。

“7·17”较大中毒和窒息事故发生后，凤县人民政府应急响应及时，处置措施得当，未引发不良舆情。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.死亡原因分析

凤县医院诊断结果：心跳呼吸停止（缺氧性窒息）、气体中毒（见图4）。宝鸡市中心医院诊断结果：急性中毒合并窒息（见图5）。

图4、凤县医院抢救诊断病历

图5、宝鸡市中心医院诊断证明书

结论：医院诊断为缺氧性窒息、窒息性气体中毒、急性中毒合并窒息，印证斜煤廊内存在有毒有害气体，且氧气浓度不足。

2.煤场中产生的有毒有害气体分析

（1）2024年7月27日，事故调查组在现场勘查时发现，煤场表面煤层有白色物质，嗅到少量石墨味，棚内积水显示酸性，疑似煤有氧化现象，取浅表沫煤和内部沫煤两个煤样送小杨煤炭化验中心化验（见图10），并用化验结果与宝凤热力公司2024年供热后期采购崔木煤矿沫煤装车前的化验结果（见图11）进行了对比。

图6、原煤氧化发白情况

图7、煤棚内的积水PH情况

图8、表层和深层煤炭颜色比对

图9、表层煤块蜂窝状图片

图10、取样化验报告

图11、采购崔木煤矿沫煤装车前的化验结果

通过对比，发现浅表沫煤和内部沫煤比采购崔木煤矿沫煤装车前煤的发热量、碳含量和挥发分均有降低，且浅表沫煤的发热量、碳含量和挥发分比内部沫煤的发热量、碳含量和挥发分降低的幅度更大。

化验结论：煤场中的煤发生的氧化，并析出了一部分挥发分。

（2）根据《煤低温氧化标志性气体变化规律》（中图分类号：TQ531。6文献标志码：A文章编号：1672－9102(2014)03－0052－06），煤样低温氧化过程中，产生的二氧化碳气体浓度最高，接着是一氧化碳和甲烷，浓度较低的是丙烷。氧化煤样在２６℃左右就释放出一氧化碳、二氧化碳和甲烷等气体，说明在常温下煤炭与空气接触时就开始氧化，放出低浓度的一氧化碳、二氧化碳和甲烷等气体。

结论：煤氧化产生了一氧化碳、二氧化碳和甲烷等气体

（3）根据相关资料，煤挥发分是煤中有机质可挥发的热分解产物，其中除含有氮、氢、甲烷、一氧化碳、二氧化碳和硫化氢等气体外，还有一些复杂的有机化合物。

结论：煤挥发分有氮气、氢气、甲烷、一氧化碳、二氧化碳和硫化氢等气体和一些复杂的有机化合物。

分析结论：煤场中的煤发生了氧化，并析出了一部分挥发分，产生了氮气、氢气、甲烷、一氧化碳、二氧化碳和硫化氢等气体。

3.斜煤廊中的有毒有害气体分析

（1）斜煤廊采用自然通风，自2024年4月29日完成检修工作后至事故发生前，无人员进入斜煤廊，形成密闭环境，不利于空气流动扩散，比空气重的气体会聚集在斜煤廊中。

结论：煤场中产生的二氧化碳、硫化氢等比空气重的有毒有害气体通过落煤斗进入斜煤廊聚集在斜煤廊底部；斜煤廊中的煤氧化及挥发产生二氧化碳、硫化氢等比空气重的有毒有害气体也会聚集在斜煤廊底部，且导致斜煤廊底部氧含量降低。

（2）7月份以来，凤县持续降雨[1]，斜煤廊处于潮湿环境，有积水，加之煤场中产生的二氧化碳、硫化氢等比空气重的有毒有害气体通过落煤斗进入煤廊聚集在煤廊底部，导致煤廊底部氧含量降低，潮湿的土壤和积水中的有机物在厌氧的条件下，被煤廊底部滋生的硫酸盐还原菌分解又产生了部分硫化氢，使煤廊底部的硫化氢浓度进一步增加。

结论：潮湿环境和氧含量的降低，使煤廊底部的硫化氢浓度进一步增加。

（3）7月22日，凤县当地有关部门委托陕西瑞智检测技术有限公司对事发煤廊皮带巡检入口处的空间采样分析，检测结果如下：

图12、7月22日空气监测结果

检测结论：检测结果印证了煤廊中存在二氧化碳、硫化氢、二氧化硫等比空气重的有毒有害气体。

分析结论：煤廊中存在的有毒有害气体是二氧化碳、硫化氢和二氧化硫，且由于二氧化碳、硫化氢和二氧化硫的存在，煤廊中的氧气浓度降低。

4.结论

通过反复勘验现场、查阅资料、检测鉴定和论证，认定事故发生的直接原因是：2名企业员工在未采取任何安全措施的情况下，进入存在二氧化碳、硫化氢、二氧化硫等有毒有害气体，氧气浓度低的斜煤廊，造成人员中毒窒息，5名企业员工未佩戴安全防护装备盲目进入斜煤廊施救死亡导致事故后果扩大。

（二）间接原因

1.煤场中超存煤期长期存煤[2]，且未制定和落实煤长期堆放的安全措施，是造成煤氧化释放出二氧化碳、硫化氢、二氧化硫等有毒有害气体的原因。

2.企业输煤系统斜煤廊处于密闭环境，易积聚有毒有害气体和造成内部空间氧气含量不足，且人员在进入前未对斜煤廊进行通风，未检测有毒有害气体和氧气浓度，未采取安全防护措施进入斜煤廊作业导致事故发生。

3.安全生产规章制度不健全，企业只制定了《有限空间作业安全管理规定》《高处作业安全管理办法》和《动火作业安全管理制度》3项安全生产规章制度，未制定安全检查、安全教育培训、风险评估、隐患排查等安全生产规章制度。

4.企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作未落实，未建立企业风险分级管控责任清单和风险管控措施清单，隐患排查质量不高，未及时发现斜煤廊积聚有毒有害气体、氧气浓度含量不足的事故隐患。

5.未严格按照规定组织安全教育培训，安全教育培训效果不佳，导致员工的安全意识淡薄。培训、演练流于形式，员工应急救援能力不足，盲目施救导致事故后果扩大。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位及相关单位

1.宝凤热力公司

一是全员安全生产责任制不健全。企业的安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，且未建立保障全员安全生产责任制落实的工作机制[3]。二是安全生产规章制度不健全、操作规程不完善。企业只制定了《有限空间作业安全管理规定》《高处作业安全管理办法》和《动火作业安全管理制度》3项安全管理制度[4]，未建立煤场管理操作规程。三是安全生产教育培训管理混乱。企业未制定安全生产教育培训管理制度，主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训[5]，三级安全教育组织不规范[6]，安全生产教育和培训档案不健全[7]。四是未持续开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作[8]。安全风险分级管控方面，2022年、2023年未开展相关工作，2021年开展相关工作时，只开展了危害识别和风险等级判定工作，未开展风险分级管控工作，未辨识出非供暖季进入斜煤廊存在的安全风险；隐患排查治理方面，未建立生产安全事故隐患排查治理制度[9]，隐患排查不系统，不深入。五是应急管理混乱，应急预案编制方面，企业未在编制前开展事故风险辨识、评估和应急资源调查[10]，编制后未对本单位编制的应急预案进行论证[11]，主要负责人未签发[12]；应急演练方面，存在组织不规范，针对性不强，演练效果差，没有根据演练暴露出的问题修订完善应急预案等问题；员工应急处置能力不足，现场人员盲目施救，造成事故后果扩大。六是煤场管理不规范。在煤场中超存煤期长期存煤[13]，且未制定和落实煤长期存放的安全措施，造成煤氧化释放出二氧化碳、硫化氢、二氧化硫等有毒有害气体，增加了斜煤廊发生事故的概率。

2.宝鸡热力公司

宝鸡热力公司未履行“三管三必须”的相关工作职责[14]，未对宝凤热力公司开展安全生产的指导监督[15]，未将宝凤热力公司纳入公司安全管理体系，2020年至今未对宝凤热力公司开展过一次安全检查，对宝凤热力公司安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度不健全，应急救援能力不足，主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训等问题失察失管。

（二）有关监管部门

1.凤县住建局

一是安排部署工作时未安排部署对热力行业的监管工作，下发的各类安全文件、会议纪要中均未提及热力行业；二是重部署、轻落实，2023年以来下发的56份文件，均未跟进落实情况；三是安全生产监管职责落实不力，安全检查流于形式，对宝凤热力公司安全生产主体责任不落实、安全生产规章制度不健全、应急救援能力不足、主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训等问题失察失管。

2.宝鸡市住建局

一是宝鸡市住建局负责辖区内热力行业安全生产监督管理工作，未严格履行热力行业的安全生产监管职责[16]，指导、协调、督促凤县住建局开展热力行业监管工作不力；二是在安全监管中，重部署、轻落实，对应急预案管理、应急演练、教育培训等工作指导不到位。

（三）地方党委政府

1.双石铺镇人民政府。一是履行属地安全生产监督管理职责不到位，未有效贯彻落实上级政府安全生产方面的工作部署要求；二是未及时向辖区内企业传达上级关于安全生产工作会议和文件的要求，未及时跟进辖区内企业对相关文件要求的落实情况，督促企业落实主体责任不力；三是对涉事企业长期缺席镇政府组织的安全生产工作会议失察失管，2024年至今未对涉事企业开展过安全检查，属地监管缺失。

2.凤县人民政府。一是贯彻落实安全生产法律法规和中省市相关要求不到位，对安全生产专项攻坚行动、安全生产治本攻坚三年行动安排部署不周密；二是未及时跟进中省市及本级政府管理安全生产方面决策部署的落实情况，对县住建局和双石铺镇人民政府履行安全监管职责督促、指导不力。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

（1）许晓军，男，宝凤热力公司法定代表人、总经理。未严格履行主要负责人职责，未建立健全并落实本企业全员安全生产责任制，未组织制定完善本企业安全生产规章制度，未组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，2022年至今未组织开展安全风险分级管控工作，未规范组织落实企业安全生产应急管理工作，事故发生后应急处置不当，盲目施救，在施救过程中毒窒息死亡，对本起事故的发生负直接责任和主要领导责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（2）周悦鹏，男，宝凤热力公司副总经理，协助主要负责人履行安全生产管理职责。未严格履行岗位安全生产职责，安全意识淡薄，在未落实安全防护措施的情况下，带领工人进入斜煤廊底部检查积水情况，导致事故的发生，对本起事故的发生负直接责任和重要领导责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（3）马永和，男，宝凤热力公司开发建设部经理、安全员。作为安全员，在发生事故致2名员工晕倒在斜煤廊中的情况下，未识别现场存在的风险，盲目施救，导致事故后果扩大，对本起事故的发生负直接责任和领导责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

1.张瑜，男，宝凤热力公司生产运行部经理。对工作场所的安全风险评估不全面，未辨识出斜煤廊存在有毒有害气体聚集的安全风险，未提出针对性的管控措施，隐患排查不全面、不彻底；防汛检查工作安排部署不细致，对进入斜煤廊存在安全风险认识不足，安全交底不到位；未严格按照规定组织本部门安全教育培训，未认真开展应急演练，导致员工安全意识和应急处置能力严重不足；2024年供暖期结束后，尚有500多吨余煤，需要长期储存，作为生产运行部经理，未组织开展安全风险辨识，未制定和落实原料煤长期存放安全措施，超存煤期长期存煤[17]，造成煤氧化释放出二氧化碳、硫化氢、二氧化硫等有毒有害气体。对本起事故的发生负重要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[18]，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十九条[19]之规定，建议给予其开除党籍处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[20]之规定，建议移交司法机关追究相应法律责任。

（三）对有关公职人员的处理建议（或处理情况）

1.文涛，男、凤县住建局市政工程建设养护服务中心干事。分管热力企业日常工作，对宝凤热力公司的安全检查流于形式，对宝凤热力公司安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度不健全，应急救援能力不足，主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训等问题失察失管，对本起事故的发生负管理责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第三款[21]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[22]之规定，建议给予其政务记大过处分。

2.来斌，男，凤县住建局市政工程建设养护服务中心副主任（主持工作）。负责市政工程建设养护服务中心全面工作，未有效履行热力行业监管职责，对宝凤热力公司的安全检查流于形式，对宝凤热力公司安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度不健全，应急救援能力不足，主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训等问题失察失管，对本起事故的发生负管理责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第三款[23]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[24]之规定，建议给予其政务记过处分。

3.丁岗，男，凤县住建局党组成员、副局长。分管热力等相关工作，对分管热力行业的安全工作安排部署不到位，未有效履行热力行业监管职责，对分管市政工程建设养护服务中心未有效履行热力行业监管职责失察失管，对本起事故的发生负管理责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第三款[25]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[26]之规定，建议给予其政务记过处分。

4.芮建军，男，凤县住建局党组成员、住房保障中心主任。分管安全生产工作，未有效履行安全生产综合监管职责，对本单位未有效履行热力行业监管职责失察失管，对本起事故的发生负管理责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第三款[27]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[28]之规定，建议给予其政务记过处分。

5.张毅，男，凤县住建局党组书记、局长。负责全面工作，安排部署工作时未安排部署对热力行业的监管工作，对本单位未有效履行热力行业监管职责失察失管，对本起事故的发生负领导责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第三款[29]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[30]之规定，建议给予其政务警告处分。

6.蒙义宏，男，宝鸡市住建局公共事业科科长。负责热力燃气日常监管工作，未严格履行热力行业安全生产监管职责[31]，安排部署工作时缺失对热力行业的监管内容，指导、协调、督促凤县住建局开展热力行业监管工作不力。 对本起事故的发生负管理责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第三款[32]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[33]之规定，建议给予其政务记过处分。

7.赵宝奇，男，宝鸡市住建局副局长。分管热力行业工作，安排部署工作时缺失对热力行业的监管内容，未有效履行热力行业监管职责，对公共事业科未有效履行热力行业监管职责失察失管，对本起事故的发生负领导责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第三款[34]、《中国共产党纪律处分条例》第十九条[35]、《中国共产党党内监督条例》第二十一条[36]之规定，建议给予其提醒谈话处理。

8.朱军，男，宝鸡市住建局党组书记、局长。负责全面工作，安排部署工作时缺失对热力行业的监管内容，对本单位未有效履行热力行业安全生产监管职责，指导、协调、督促凤县住建局开展热力行业监管工作不力失察失管，对本起事故的发生负领导责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第三款[37]、《中国共产党纪律处分条例》第十九条[38]、《中国共产党党内监督条例》第二十一条[39]之规定，建议给予其批评教育并作书面检查处理。

9.张明君，男，凤县双石铺镇人民政府副镇长。负责住建、安全生产、消防等工作，作为分管副镇长，履职不力，未有效贯彻落实上级下发的相关文件要求；未有效履行属地监管职责，未对涉事企业开展针对性的督导检查；安全生产工作安排部署不合理、不全面；对涉事企业长期缺席镇政府组织的安全生产工作会议失察失管；未及时向辖区内企业传达相关会议精神；督促企业落实主体责任不力，对本起事故的发生负领导责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第三款[40]、《中国共产党纪律处分条例》第十九条[41]、《中国共产党党内监督条例》第二十一条[42]、《中国共产党问责条例》第七条第九款、第八条第二款第二项[43]、《陕西省实施〈地方党政领导干部安全生产责任制规定〉细则》第二十条[44]、第二十一条[45]之规定，建议给予其诫勉谈话处理。

10.王建平，男，凤县双石铺镇人民政府党委副书记、镇长。负责镇政府全面工作，作为双石铺镇安全生产第一责任人，履职不力，未有效落实上级相关工作部署要求；镇政府安全生产工作安排部署不合理、不全面；对涉事企业长期缺席镇安全生产工作会议行为失察，对本起事故的发生负领导责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第三款[46]、《中国共产党纪律处分条例》第十九条[47]、《中国共产党党内监督条例》第二十一条[48]之规定，建议给予其提醒谈话处理。

11.史晓辉，男，凤县县委常委、副县长，分管住房和城乡建设局。对热力行业监管存在的问题失察，未有效监督指导凤县住建局依法履行热力行业的安全监管职责，对本起事故的发生负领导责任。

依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款[49]、《中国共产党纪律处分条例》第十九条[50]之规定，建议给予其批评教育并作书面检查处理。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.建议给予行政处罚的人员

（1）杨红艳，女，宝凤热力公司综合管理部经理，负责安全培训工作，未组织主要负责人和安全生产管理人员参加安全培训[51]，新入职员工三级安全教育开展不规范[52]，安全生产教育和培训档案不健全[53]；对宝凤公司风险分级管控和隐患排查治理工作的督导、考核缺失，对风险辨识和隐患排查工作中存在明显漏洞没有及时发现并予以纠正，对本起事故的发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[54]、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条[55]之规定，建议给予其上一年年收入30％至40%的罚款；依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第二款[56]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[57]之规定，建议给予其政务警告处分。

（2）吕瑞亮，男，宝鸡热力公司生产技术部技术员。负责安全生产管理工作。推进落实安全生产工作不到位，在明知宝鸡热力公司对宝凤热力公司安全管理缺失的情况下，机械性地执行公司各项安全管理工作规定，工作缺乏主动性，未向上级提出改进工作的合理化意见和建议[58]。对本起事故的发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[59]之规定，建议由宝鸡市应急管理局给予其行政处罚；依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第二款[60]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[61]之规定，建议给予其政务警告处分。

（3）张彦，男，宝鸡热力公司生产技术部经理。负责本部门全面工作，负责安全生产工作。作为业务主管部门负责人，未履行“三管三必须”的相关工作职责[62]，未对宝凤热力公司开展安全生产的指导监督[63]，2020至今未对宝凤热力公司开展安全检查，对宝凤热力公司安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度不健全，应急救援能力不足，主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训等问题失察失管。对本起事故的发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[64]之规定，由宝鸡市应急管理局给予其行政处罚；依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第二款[65]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[66]之规定，建议给予其政务记过处分。

（4）高勇，男，宝鸡热力公司副总经理。分管安全生产工作，未履行“三管三必须”的相关工作职责，未将宝凤热力公司纳入公司安全管理体系，未有效监督业务主管部门对宝凤热力公司安全生产工作的指导。对本起事故的发生负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[67]之规定，由宝鸡市应急管理局给予其行政处罚；依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第二款[68]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[69]之规定，建议给予其政务记过处分。

（5）曹渊，男，宝鸡热力公司党委书记。未严格落实安全生产工作“党政同责、一岗双责”的要求，未将安全生产管理工作纳入党委议事范畴；对宝鸡热力公司未将宝凤热力公司纳入公司安全管理体系失察失管，对本起事故的发生负领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[70]之规定，由宝鸡市应急管理局给予其行政处罚；依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条[71]之规定，建议给予其党内警告处分。

（6）程卫夏，男，宝鸡热力公司党委副书记、总经理、法人代表、宝凤热力公司董事长。作为宝凤热力公司董事长，长期不履行主要负责人职责，未组织建立健全并落实宝凤热力公司全员安全生产责任制，未组织制定完善宝凤热力公司安全生产规章制度，未组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作，未督促、检查宝凤热力公司的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患[72]，对本起事故的发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定[73]，建议给予其撤销党内职务处分；依据《中华人民共和国监察法》第四十五条第二款[74]、《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二款[75]之规定，建议对程卫夏担任的宝鸡热力公司总经理、宝凤热力公司董事长作撤职处理。

2.建议给予行政处罚的单位

（1）宝凤热力公司

宝凤热力公司未严格落实企业主体责任，未健全全员安全生产责任制[76]，未健全安全生产规章制度[77]；主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训[78]，新入职员工三级安全教育开展不规范[79]，安全生产教育和培训档案不健全[80]；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作未有效开展[81]；在编制生产安全事故应急预案前未开展事故风险辨识、评估和应急资源调查[82]，未对本单位编制的应急预案进行论证[83]，主要负责人未签署发布[84]；超存煤期长期堆煤[85]，且未制定和落实煤长期堆放的安全措施，造成煤氧化释放出二氧化碳、硫化氢、二氧化硫等有毒有害气体。事故发生后，现场人员盲目施救，造成事故后果扩大。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条、第二十七条、第二十八条，《生产安全事故应急预案管理办法》第九条、第二十一条、第二十四条。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项[86]的规定，建议宝鸡市应急管理局给予宝凤热力公司行政处罚。

（2）宝鸡热力公司

宝鸡热力公司未履行“三管三必须”的相关工作职责[87]，未对宝凤热力公司开展安全生产的指导监督[88]，未将宝凤热力公司纳入公司安全管理体系，2020至今未对宝凤热力公司开展安全检查，对宝凤热力公司安全生产主体责任不落实，安全生产规章制度不健全，应急救援能力不足，主要负责人和安全生产管理人员未参加安全培训等问题失察失管。责令行业主管部门对宝鸡热力公司班子成员集体约谈，并向宝鸡市住建局作出书面检查。

（五）其他处理建议

1.凤县住建局

凤县住建局负责辖区内供热企业安全生产监督管理工作，负责宝凤热力公司安全监督管理工作。未严格落实“三管三必须”要求，落实供热行业安全监管职责不力，责令凤县住建局向凤县人民政府作出书面检查。

2.宝鸡市住建局

宝鸡市住建局负责辖区内供热企业安全生产监督管理工作，未严格履行供热企业安全生产监管职责[89]，指导、协调、督促凤县住建局排查安全风险隐患不力，责令宝鸡市住建局向宝鸡市人民政府作出书面检查。

3.双石铺镇人民政府

双石铺镇人民政府履行属地安全生产监督管理职责不到位，未有效贯彻落实上级相关工作部署要求；未及时向辖区内企业传达关于安全生产工作会议和文件要求，未及时跟进辖区内企业对相关文件要求的落实情况，督促企业落实主体责任不力；对涉事企业长期缺席镇政府组织的安全生产工作会议失察失管，属地监管缺失，责令双石铺镇人民政府向凤县人民政府作出书面检查。

4.凤县人民政府

凤县人民政府贯彻落实安全生产法律法规和中省市相关要求不力，对安全生产专项攻坚行动、安全生产治本攻坚三年行动安排部署不周密；对县住建局和双石铺镇人民政府履行安全监管职责督促、指导不力，责令凤县人民政府向宝鸡市人民政府作出书面检查。

六、事故主要教训

（一）热力企业要严格落实煤场安全管理措施。一是要严格按照“合理库存、分类存放、取旧存新、定期置换”的原则管理存煤，确保存煤更新的周期小于存煤期；二是存煤时应分层、压实堆放，对极易自燃的煤种应在堆放时喷洒阻燃剂；三是配置洒水降温设施、煤堆温度监测仪器，定期测温，温度达到60℃警戒温度点时，应立即采取倒堆散热的措施；四是供暖季结束，必须清空煤场库存，防止煤氧化、自燃产生有毒有害气体引发事故。

（二）热力企业要突出密闭环境的安全管理。加强有限空间以外的密闭环境的安全管理，严格落实对应的安全管控措施，特别是要对地下煤廊等非供暖季形成的密闭环境进行风险辨识，防止在非供暖季聚集有毒有害气体造成中毒窒息事故。

（三）企业集团总部要加强对下属企业的管控。各企业集团总部要切实履行安全生产监管职责，要严格按照“三管三必须”的要求，督促下属企业全面落实安全生产主体责任，建立安全生产长效机制，防止和减少生产安全事故。

七、事故整改和防范措施

（一）提高政治站位，牢牢守住安全底线。宝鸡市要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，要坚持人民至上、生命至上，统筹发展和安全，坚决扛起促一方发展、保一方平安的政治责任，牢牢守住安全底线。要结合正在开展的安全生产治本攻坚三年行动，专题研究行业领域安全生产突出问题。行业管理部门要严格按照“三管三必须”要求，持续强化部门监管责任，切实把监管领域的隐患排查治理到位，把重大安全风险防控到位。

（二）严格落实企业主体责任。宝凤热力公司一是要建立健全并落实全员安全生产责任制，将安全生产责任层层压实，确保不漏一岗、不漏一人。二是要加强安全风险管控，全面开展危害因素识别和风险评价工作，并根据评价结果，落实各项安全措施，完善本公司的安全生产规章制度和操作规程。三是要完善安全教育培训和考核制度，落实三类人员、新入职员工的安全知识、操作技能培训，增强员工的安全意识和应急处置能力。四是要配齐配足有毒气体检测报警器及个体防护用品。五是要加大应急救援能力建设，进一步细化完善应急预案和现场处置方案，强化应急预案演练，提升应急演练的针对性、实战性，提高应急救援处置能力。

（三）开展一次全面的安全诊断。宝凤热力公司聘请有资质的单位，从安全设施的设计、施工、运行、维护、管理等各个环节开展一次全面的安全诊断，通过诊断，找出安全设施在设计、施工、运行、维护、管理等各个环节中存在的不足和问题，提出改进措施，提升装置的本质安全水平，提高安全设施的实用性和有效性。

（四）深刻汲取事故教训。宝鸡市热力企业要深刻汲取此次事故的教训，以点带面，举一反三，全面审视并排查自身存在的问题和不足，进一步加强安全风险防控工作，确保企业的安全生产。